腘窝坐骨神经联合髂筋膜间隙多点阻滞在老年患者大隐静脉曲张手术中的应用

宋舒舒 韩晓东 林立 林峥

下肢静脉曲张是老年人常见病，腔内激光治疗是近些年较新兴的下肢静脉曲张微创手术方法[1]。外周神经阻滞麻醉相对于传统的椎管内麻醉，其对患者的血流动力学影响小，患者生命体征平稳，术后胃肠道反应及尿潴留等并发症发生率明显减少，镇痛时间长，近年来广泛应用于手术麻醉与镇痛，并在老年患者中具有显著优势[2]。超声成像能识别解剖变异，应用在外周神经阻滞中可以预防和发现血管内注药和神经内注药[3]，明显提高了神经阻滞麻醉的准确性，同时减少了并发症的发生。本研究观察并比较了超声引导下腘窝坐骨神经联合髂筋膜间隙不同角度多点阻滞与硬膜外麻醉用于老年患者单侧下肢大隐静脉腔内激光微创治疗的临床效果及安全性，为临床应用提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年10月至2017年8月在我院择期行腔内激光微创治疗单侧下肢静脉曲张老年患者60例，年龄66～85岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为腘窝坐骨神经联合髂筋膜间隙多点阻滞组（N组）和硬膜外麻醉组（E组），每组30例。排除标准：有局麻药过敏史、拟注射部位感染、出血性疾病病史、凝血功能障碍等。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级及手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会同意，所有参与患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 麻醉方法 入手术室后对生命体征进行监测，并给予吸氧、开放静脉通路等措施。

1.2.1 N组 先行腘窝坐骨神经阻滞：患者取侧卧位，患侧在上，稍曲膝，在腘窝皱褶上方约6～8cm处，使用二维便携式超声仪（美国Sonosite公司）定位，采用线长38mm线阵高频探头（10～12MHz），探头保持与股骨垂直，找到低回声搏动的腘动脉，其外侧约1～2cm处呈一卵圆形的高回声结构即为坐骨神经（未分出胫神经和腓总神经的坐骨神经总支），采用平面外技术，50mm短斜面穿刺针（Plexufix，50mm，24G，德国B.Braun公司）在腘窝外侧皮肤向高回声处进针，在坐骨神经的周围给予0.5%罗哌卡因复合地塞米松5mg，容量为20ml；再行髂筋膜间隙不同角度多点阻滞：取仰卧位，髂前上棘和耻骨结节连线的中外1/3交界处向尾端2cm为定位点，同样是线阵高频探头（10～12MHz）平行于腹股沟韧带水平，确认超声图像上髂筋膜位置后，采用平面外技术，以50mm短斜面穿刺针与肢体远端皮肤水平面成角60°刺入，分别与探头平面成150°、90°和30°穿过髂筋膜，回抽无血后通过穿刺针在每一角度给予0.5%罗哌卡因复合地塞米松2.5mg，容量为10ml，共计30ml。

1.2.2 E组 患者侧卧位弓背屈膝，于L2～3位置（可因老年患者自身情况上移或下移1个椎间隙穿刺硬脊膜外腔）向头侧置管3.5cm，恢复平卧位后，注入2%利多卡因3ml，观察5min，患者未出现脊麻现象，再注入2%利多卡因10～12ml，依据手术时间，每隔60～90min再次注入0.5%罗哌卡因5～10ml，直至手术结束。

1.3 观察指标 操作完成后每5min测定感觉阻滞效果。N组分别测定各个神经支配皮肤区域的针刺痛觉（股神经：大腿前内侧；闭孔神经：大腿内侧至膝关节以上；股外侧皮神经：大腿外侧区；坐骨神经：小腿及外踝部）；E组测试下腹部至踝部针刺痛觉。记录两组穿刺操作完成时间（从摆体位开始计算时间），感觉阻滞起效时间（操作结束至测定部位全部起效时间）。记录两组患者阻滞前（T0）、阻滞后 10min（T1）、20min（T2）、45min（T3）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR），血压下降若超过基础血压30%，使用麻黄碱5～20mg升压。麻醉效果的评估采用优、良、差3个等级进行评估，优∶手术过程中舒适无痛；良∶手术时有轻微疼痛，追加少量镇静及镇痛药物后顺利完成手术；差∶手术时疼痛剧烈，患者不能耐受，需大量镇静、镇痛药或更改麻醉方式完成手术。记录术后24h恶心、呕吐、头痛及尿潴留发生情况。1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组内及组间比较采用成组t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标比较 两组患者术前SBP、DBP和HR差异均无统计学意义（均P＞0.05）。N组患者各时点SBP、DBP及HR比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。E组患者T1～T3的SBP、DBP比T0显著降低（均P＜0.05），T2和T3的HR显著加快（均P＜0.05），见表2。E组有13例患者给药后需给予麻黄碱同时加快补液纠正低血压。N组患者术中补液量为（878.9±42.7）ml，E 组为（904.8±49.2）ml，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者血流动力学指标比较

2.2 两组患者阻滞完成时间及感觉阻滞起效时间比较 E组阻滞完成时间个体差异大，N组阻滞完成时间明显短于E组（P＜0.05）。两组患者感觉阻滞起效时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者阻滞完成时间及感觉阻滞起效时间比较（min）

2.3 两组患者麻醉效果的比较 N组中有2例患者在大隐静脉高位结扎时需加用少量的局麻药物，术中均未诉疼痛，予归为麻醉效果“良”；E组有1例患者效果不佳，改为全麻；另1例患者穿刺过程中穿刺针进入蛛网膜下腔，退针后再次穿刺入硬膜外腔成功，置管顺利，麻醉效果优，但术后有头痛和尿潴留。E组麻醉效果为优的比例稍高于N组，但差异无统计学意义（P＞0.05），N组效果为良的比例明显高于E组（P＜0.05），效果为差的比例两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者麻醉效果的比较[例（%）]

2.4 两组患者术后并发症发生情况的比较 术后24h内，N组尿潴留发生率较E组显著降低（P＜0.01），N组恶心、呕吐的发生率较E组降低（P＜0.05），两组患者头痛发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

3 讨论

大隐静脉曲张腔内激光微创治疗手术作为一种新兴的手术方法，具有切口小、术中出血少、患者术后恢复快、复发率低等优势[4]。老年患者各脏器功能减退，常伴发各种内科疾病，椎管内阻滞麻醉方式虽然可降低患者术后心肺功能方面不良反应的发生，但因老年患者本身行动屈膝不便，且椎间孔多有闭塞，易造成穿刺困难甚至损伤；硬膜外腔较狭窄，局麻药在注入硬膜外腔后更易扩散，且老年患者对麻醉药耐受力降低，敏感性增强，使得麻醉阻滞范围较预期广，难以对麻醉药剂量有较好的把握；硬膜外麻醉过程中，会阻滞对应节段的交感神经，从而使阻力血管和容量血管扩张，回心血量减少，血压下降，尤其是老年患者，循环波动较大，超过30%时，有发生心血管危险事件的可能[5]。而单纯蛛网膜下腔阻滞麻醉除了可能发生的循环波动外，其有效麻醉时间较短，也限制了其应用。

表5 两组患者术后并发症发生情况的比较[例（%）]

大隐静脉曲张的手术范围为大腿前内侧即大隐静脉走行处及小腿部分，其支配的神经主要有股神经、闭孔神经和坐骨神经。此类手术对肌松的要求不高，外周神经阻滞完全能满足大隐静脉曲张手术的要求[6]。外周神经阻滞对循环无抑制，对胃肠道功能无影响，术后不需禁食，且不易引起尿潴留，不引起术后腰背痛，应用于老年患者时优势明显；并对于术后镇痛有明显的优势[7]。本研究中N组无需严格的体位摆放，虽然需要阻滞2个部位，但操作更简单，风险性更低，阻滞完成时间反而比E组短；研究结果也显示，两组达到的麻醉效果相当，且感觉阻滞起效时间相当；而N组血流动力学更稳当，术后并发症显著减少。

超声影像应用在外周神经阻滞中可以预防血管内注药和神经内注药。既往用于单侧大隐静脉曲张手术的神经阻滞如腰丛－坐骨神经联合阻滞，因所需阻滞的神经位置较深，对操作者的要求较高，且常需要联合使用神经刺激仪定位获得较高的成功率[8]。本研究中采用腘窝处坐骨神经阻滞，广泛用于足部手术，相对于其他如骶旁、臀部等部位而言，具有位置表浅，临近组织少，易于超声鉴别的优势。其对体位要求低，在老年患者中有优势。且任彦红等[9]在解剖形态学方面研究表明，在股后部及腘窝段，坐骨神经周围有完整的筋膜鞘包裹，更利于超声定位下药物注射后取得明确阻滞效果。

髂筋膜间隙阻滞可以阻滞股外侧皮神经、股神经和闭孔神经。临床操作方便、安全，已广泛地应用于髋部、股骨及膝关节的术前及术后镇痛[10]。但由于其临床效果具有不确定性，如传统的阻力消失法定位单点髂筋膜间隙阻滞，3条神经同时阻滞成功的比例大约仅为38%，尤其易出现闭孔神经和股外侧皮神经阻滞不全[11]。研究显示，超声引导下的单点髂筋膜间隙阻滞较阻力消失法定位的单点髂筋膜间隙阻滞明显提高了准确率和阻滞有效率，可能与超声引导下可以更准确定位髂筋膜间隙有关[12]。张大志等[13]研究表明，超声引导下髂筋膜间隙不同角度多点阻滞，采用三个不同角度进针，局部麻醉药扩散的范围大且快，尤其对闭孔神经和股外侧皮神经的阻滞率和起效时间都明显提高，所以较单点阻滞效果好。这与本研究中采用的超声引导下髂筋膜间隙不同角度多点阻滞，所获得的各神经感觉阻滞起效时间和阻滞效果的结果一致。

在本研究中，N组无一例患者麻醉效果评级为差，但仍有2例患者在高位结扎大隐静脉时需加用少量的局麻药物，说明此方法下的髂筋膜间隙阻滞仍存在少数闭孔神经阻滞不全。而股外侧皮神经阻滞区域几乎不涉及此类手术区域，是否可以在髂筋膜阻滞时改变各角度注药比例（如在穿刺针与探头平面成150°近闭孔神经位置时注入更多局麻药，而总给药量不变），进一步提高闭孔神经的阻滞效果，仍有待进一步研究。本研究中局麻药罗哌卡因复合地塞米松的目的是为了延长罗哌卡因的局部作用时间。

综上所述，超声引导腘窝坐骨神经联合髂筋膜间隙不同角度多点阻滞用于老年患者单侧大隐静脉曲张腔内激光治疗手术，麻醉效果良好。相较于硬膜外麻醉，具有血流动力学影响小、术后并发症少，且无需严格摆放体位、操作更为简便、安全的明显优势。