下呼吸道感染的3999株肺炎克雷伯杆菌分布及耐药性分析

王 璐，纪 莉，钱东华

(吉林大学第一医院 呼吸与危重症科，吉林 长春130021)

下呼吸道感染在临床中较为常见，病情进展可能会严重影响患者的健康，近年来，随着抗菌药物的广泛使用，下呼吸道感染病原菌发生了一定程度变化，肺炎克雷伯菌的检出率逐年增加，目前我国革兰阴性菌中肺炎克雷伯菌检出率仅次于大肠埃希菌,是导致下呼吸道感染常见条件致病菌[1],同时肺炎克雷伯菌的耐药性逐年增强[2],然而细菌耐药性具有地域特点，不同区间耐药率有较大差别[3]。为了解本地区临床分离肺炎克雷伯菌的分布及耐药现状， 本次研究选择本院下呼吸道感染患者的痰标本3999例进行回顾性分析，总结病原菌临床分布和耐药性情况，以期为临床上减少肺炎克雷伯感染及合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2016年08月至2017年10月间吉林大学第一医院经痰培养确诊为肺炎克雷伯感染的3999例患者，入选的患者均符合中华医学会制定的关于下呼吸道感染的相关诊断标准[4]。

1.2方法收集确诊为下呼吸道感染的患者的痰标本，并及时送检，严格遵循全国临床检验操作规范[5]，分离和培养标本中的单个菌落，并对病原做药敏分析。痰液标本获取方法:①非侵入性:清晨咳深部痰。②侵入性:采用支气管镜保护性毛刷获取标本并保存。③侵入性:通过纤维支气管镜肺泡灌洗获取标本并保存。

1.3细菌鉴定及药敏试验采用法国生物梅里埃公司VITEK2细菌药敏自动分析仪分离鉴定菌株，采用K-B纸片扩散法和MIC法测定常用抗菌药物耐药性。药敏结果参照2013年美国临床实验室标准化协会标准。质控菌株为ATCC700327、ATCC700323.

2 结果

2.1肺炎克雷伯菌临床分布分离出的3999株肺炎克雷伯菌，其中2704株来自男性患者，1295株来自女性患者。年龄为11天-97岁，1岁以下患者占4.2%(171/3999),60岁以上患者占56.3%(2250/3999)。3999株肺炎克雷伯菌在各科室的检出率差异较大。其中以神经外科检出率最高，为12.6% (506/3999)，其次为综合重症监护室和呼吸内科，检出率分别为12.2%(488/3999)、11.6%(462/3999)；神经内科检出率 7.0(391/3999)，外科中肝胆、胃肠科检出率约为2%；具体见表1。

表1 3999株肺炎克雷伯杆菌在各科室分布情况

2.2肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率3999株肺炎克雷伯菌对常见抗菌药的耐药性如下表，其中对氨苄西林耐药率最高，碳氢酶烯类的耐药率最低。

表2 3999株肺炎克雷伯菌的药物耐药性分析

3 讨论

肺炎克雷伯菌是引起临床机会性感染常见的条件致病菌，主要存在人体呼吸道与肠道，可引起医院感染暴发流行。近年来,肺炎克雷伯菌的检出率逐年增加，2017年末发布的2016年全国细菌耐药性检测报告中指出,肺炎克雷伯菌检出率仅次于大肠埃希菌,其检出率在革兰阴性菌中排名第二[6]。因此本研究收集我院临床分离的肺炎克雷伯菌3999株，而研究结果表明其临床分布及耐药性与多数文献报道存在差异，讨论如下。

本研究结果显示男性患者检出菌株数明显高于女性患者，为2.09倍，提示肺炎克雷伯菌感染可能存在性别差异。Yang等发现雌激素的释放能激活一氧化氮合酶，使雌性小鼠对细菌性肺炎更据抵抗力[7]，而陈奕慧[8]、覃金球[9]等研究也显示女性感染率低于男性，但耐药机制是否与性别有关有待研究。在感染的患者中,60岁以上患者占56.3%， 可能与肺炎克雷伯菌易在免疫力低下、年龄较大、基础疾病较多的患者中发生感染。

表1表明我院神经外科检出率最高，呼吸内科检出率第三名，这与大部分研究不符，可能与我院呼吸内科床位少，呼吸重症监护室开设时间短相关。神经外科检出率居首位，可能与神经外科大多为颅脑外伤患者，多进行了气管插管、泌尿道插管、中心静脉置管等侵入性操作[10]，重症监护室、肿瘤血液科患者多为疾病严重、长期使用广谱抗菌药物、使用糖皮质激素、血液透析等操作。而肝胆外科、胃肠外科等外科病区患者多以胃肠道疾病入院并进行手术操作，导致菌群易位[11]。

表2药敏结果显示：肺炎克雷伯菌对青霉素类抗菌药物耐药率最高,对氨苄西林高度耐药,耐药率大于99%,这是因为肺炎克雷伯菌对氨苄西林天然耐药[12],因此对肺炎克雷伯菌引起的感染临床上应避免使用氨苄西林。对哌拉西林耐药率36.16%，可用于轻中度感染患者的治疗，但需增加给药剂量及次数[13]。对于头孢菌素中头孢呋辛酯和头孢曲松耐药率分别为37.66%和30.63%，建议临床根据药敏结果使用。而对于头孢吡肟、头孢他定耐药率在14%，是临床不错选择。对头孢替坦耐药率明显低于其他头孢类抗菌药物，可能与近临床用药较少有关，建议临床可轮用头孢类抗菌药物，减少耐药。肺炎克雷伯菌对氨基糖苷类的庆大霉素和氨曲南耐药率为17.73%和21.26%，但对半合成的阿米卡星耐药率较低，为3.0%，与有关报道一致[14]，但阿米卡星具有耳、肾毒性，且体内分布不理想，一般不单独推荐常规用于临床抗感染治疗。喹诺酮类抗菌药物耐药率较低，环丙沙星耐药率28.06%，左氧氟沙星耐药率14.68%，可作为治疗肺炎克雷伯杆菌所致的呼吸道感染的首选药物。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物具有较低的耐药率,美罗培南耐药35株(0.86%)，亚胺培南耐药35株(0.86%)，自2009年检出第一株耐碳青霉烯类菌株之后,其耐药率保持在8%以内,而我院碳青霉烯耐药率远远低于平均水平，提示亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物可作为治疗重症肺炎克雷伯菌感染的首选药物,与相关报道一致[15]。肺炎克雷伯菌的耐药机制复杂，包括产生各种抗菌药物灭活酶、生物被膜和外膜孔蛋白缺失等引起抗菌药物渗透障碍、主动外排泵系统的作用和药物作用靶位的改变等[16]。近年来，由于抗菌药物的滥用，其耐药机制不断发生变化，传统的头孢菌素类抗菌药物对肺炎克雷伯杆菌的敏感性在降低，导致临床坑感染挑战增加，所使用的抗菌药物等级越高，患者的治疗花费越高，为此早期进行药敏试验、合理使用抗菌药物，对于防止肺炎克雷伯菌意义重大。

总体来看，我院肺炎克雷伯杆菌耐药率低于中国细菌耐药监测研究2015-2016革兰阴性菌监测报告，可能与我院严密的抗菌药物耐药检测、合理使用抗菌药物、积极防控医院感染重视医护人员手卫生[17]等相关。