前馈控制管理在过夜手术器械预处理中的应用

滕智英, 刘 芳

(南京医科大学第一附属医院 消毒供应中心, 江苏 南京, 210029)

前馈控制是指在管理工作开始之前，收集相关信息预测活动中可能发生的偏差，在发生问题的临界点之前预先采取纠偏措施，使可能出现的偏差在事前得以避免的前瞻性控制技术[1-2]。手术器械使用频率高，使用后的器械如果不能及时清洗，将会影响清洗效果和器械的使用寿命，殷健[3]研究表明使用后手术器械送洗时间少于1 h，其清洗合格率为99.21%，而清洗时间超过1 h的器械的清洗合格率降为63.93%。于伟等[4]研究发现预处理方式对器械的生锈的影响，预处理不到位将大大增加器械生锈的风险，影响了器械清洗质量，减少器械使用寿命，增加了医疗成本。为了防止器械生锈，保证清洗质量，节约医疗成本，科室对器械预处理实施前馈控制，通过组建科室前馈控制专项管理小组、模拟污染物荧光标记法对过夜预处理量化评估、建立过夜器械标准预处理流程、人员培训教育等手段和技术，取得了一定效果，现汇报如下。

1 材料与方法

1.1 材料

2017年3月夜班器械总数8 740件，设为对照组。 2017年4月起科室对器械预处理实施前馈控制，2017年4月夜班器械总数9 966件，设为观察组。此工作期间均由同一批护理人员实施。

1.2 方法

1.2.1 过夜器械预处理风险评估

风险评估是前馈控制重要的组成部分，针对过夜器械预处理存在风险和不足，提前采取控制措施。根据科室器械预处理中出现的问题，现状原因分析总结如下: ①消毒供应中心工作人员对过夜器械未采取相应预处理措施或者预处理不到位，直接清洗影响了器械清洗质量，增加了器械返洗率。②器械使用者预处理培训不到位意识不强，预处理质量不高，部分器械上面留有干涸的血迹、污渍、碘伏等消毒剂，污物中含有的无机盐、酸等会对器械造成腐蚀，导致下送的器械生锈情况较为严重。③预处理方法错误，0.9%生理盐水擦拭后未用流动水冲洗。因为生理盐水中氯离子会使器械不锈钢产生孔蚀和应力腐蚀破裂，并妨碍金属钝化膜的形成，同时氯离子穿透力很强，能破坏金属表面保护膜，即使少量的离子也会导致器械锈蚀。④监督管理不够完善，没有按照专业的流程去对使用后的器械进行保湿处理，导致有时未喷预处理保湿凝胶或喷洒不到位。

1.2.2 成立前馈控制专项管理小组

成员包括护士长、质控护士1名和带教护士1名。 质控护士负责器械预处理的质量的监督、控制和管理。带教护士负责器械预处理的资料整理和培训，分层级进行护士培训考核。护士长发挥监督及支持的作用，每周对过夜器械预处理结果进行1 次质量检查， 并在每月会议上反馈总结分析过夜器械预处理中存在的问题，提出整改意见。

1.2.3 使用模拟污染物荧光标记法对过夜预处理进行量化评估

1.2.3.1 模拟污染物荧光标记及监测方法： 模拟污染物是一种带荧光物质的测试污物，测试污物是由2种蛋白质、多糖和脂肪组成，外观为红色凝胶状。在紫外线灯照射下该模拟污染物呈蓝色。采用双盲的调查方法，在消毒供应中心人员不知情的状况下，质控护士在手术器械下送并未进行清洁前，用该模拟污染物标记器械关节、管腔和难以清洗死角处，静置一个晚上，模拟污染器械过夜条件。待消毒供应中心按过夜器械预处理结束后用先肉眼观察红色模拟污染物是否清除干净。如果观察管腔型等器械肉眼比较难以观察时，就采用紫外线手电筒检查模拟污染物是否清除彻底，如果模拟血迹没有清除干净紫外线手电筒照到区域就会发出蓝光。为确保模拟污染物荧光标记的科学性、 统一性和合理性，在监测前对质控护士进行培训，做到布点器械、布点位置及评价标准同质化。

1.2.3.2 评估： 检查未见模拟血迹和荧光标记即为合格，见模拟血迹和荧光标记为不合格，清洁合格率(%) =1-(擦拭不合格数/标记的点数)×100.00%。

1.2.4 器械预处理人员和临床使用人员培训

知晓器械预处理是保证器械清洗质量非常重要的环节。应加强使用者理论学习，遵循器械预处理保湿凝胶厂家的使用说明，邀请厂家工程师现场培训和示范，让临床操作人员和消毒供应中心人员都参加与考核，确保器械预处理保湿凝胶喷洒到位。利用质量追溯系统统计器械清洗合格率，对器械返洗进行原因分析，与绩效挂钩。

1.2.5 建立过夜器械标准预处理流程

制定过夜器械预处理标准操作流程，使其固化到使用者的日常工作当中。针对没有及时清洗的夜班器械，表面污染物已经干涸形成生物膜难以去除，清洗前必须在多酶清洗液浸泡5 min或配制好多酶清洗液的超声清洗机超声5 min后，再用专用毛刷刷洗然后放入全自动清洗消毒器进行清洗。使用后的器械临床科室用流动水彻底冲洗可视性污染物和消毒剂后密封等待消毒供应中心回收，不能及时回收的夜班器械流动水冲洗后喷洒足够量器械预处理保湿凝胶做好器械保湿等待消毒供应中心回收。开展定期检查，保证足够有效的器械预处理保湿凝胶，标识字迹清楚，取用方便。加大督查力度，与绩效挂钩。

1.3 观察指标

统计前馈控制前后带荧光模拟污染物荧光清洗合格率。通过ATP测试前馈控制前后过夜器械清洗质量。采用3M Clean-Trace ATP表面采样棒对器械表面进行往返2次旋转型涂抹，将涂抹后的采样棒按压放回试管中，轻微摇晃5 s激活，同时打开检测仪让其进行背景检测，将激活好的测试棒迅速放入检测仪中进行监测，读取和记录相对光的单位值，RLU≤150为清洗合格。通过目测实施早期干预预处理前后夜班器械生锈数量比较。器械的表面、关节、扣齿处目测有红色的锈渍为器械生锈。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

前馈控制预处理实施前后模拟污染物清洗合格率对比结果显示，当检查方法为目测及紫外手电筒照射观察时，实施前馈控制前合格率为94.10%，实施前馈控制后合格率为98.20%，差异有统计学意义(χ2=77.513,P<0.01)；当检查方法为ATP测试法时，实施前馈控制前合格率为93.20%，实施前馈控制后合格率为98.60%，差异有统计学意义(χ2=5.180,P=0.023)。

前馈控制预处理实施前，对照组器械生锈947件，生锈率10.84%；前馈控制预处理实施后，观察组器械生锈291件，生锈率2.92%。2组差异有统计学意义(P<0.05)。前馈控制预处理实施前后器械生锈数量对比见表1。

表1 前馈控制预处理实施前后器械生锈数量对比

3 讨论

随着医疗技术的发展，手术器械价格越来越昂贵，器械的锈蚀缩短了器械使用寿命，增加了医疗成本。如何对器械进行预处理对清洗质量非常重要，没有合格的清洗就没有合格的灭菌产品[5]。手器械使用后及时、正确预处理是确保清洗质量和预防器械生锈的核心[6]。术后污染器械应及时清洗，如不能及时清洗，粘附在器械上的血渍、黏液、蛋白质等会干涸，形成一层保护膜，增加清洗难度。另外可重复使用的医疗器械多为不锈钢材质，是一种合金，主要成分是铁。当器械表面长时间接触血液、组织、脂肪、体液、消毒剂时间过长，器械表面受到腐蚀，导致器械锈蚀[7]。有研究[8]表明，术后器械经过流动水冲洗后，可去除器械表面大量的血迹和90%的微生物。也就是说使用后的器械及时使用流动软水或纯化水冲洗可以去除器械表面可视性污染物，包括组织、血液、消毒剂等。但是在实际操作过程中，由于临床科室任务重，往往不能及时对手术器械进行有效的初步冲洗。在这种情况下，消毒供应中心工作人员对于手术器械尤其是过夜器械预处理就显得尤为重要，通过对器械预处理早期干预，增加工作人员依从性，实施岗位绩效管理，充分发挥工作人员的慎独精神，保证每次预处理、清洗、润滑保养的有效性，才能最大限度的保证清洗质量和避免器械生锈。

本研究中在前馈控制管理中运用模拟污染物荧光标记法可以有效提高器械预处理质量，前馈技术和模拟污染物荧光标记法先进技术的融合，可以把各种预处理问题及风险控制在较低范围内。在前馈控制干预实施前，科室通过分析模拟污染物在手术器械的哪些位置是消毒供应中心工作人员较容易疏忽或者不易预处理的，通过分析预处理存在的问题后，再进行前馈控制管理，对相关人员培训教育、改进消毒供应中心清洁工具、优化工作流程后，再次进行荧光标记法量化评价，经过干预后，模拟污染物的清洗合格率得到大幅提升。该方法能评价及考核消毒供应中心员工是否按工作流程来对器械进行预处理[9]，及时发现风险，教育培训有针对性。器械预处理得到改善之后，进而能提升器械的清洗质量和降低器械生锈情况。

本研究不仅仅将前馈控制管理应用于消毒供应中心的工作中，也对器械使用部门和使用者进行前馈控制管理，对使用部门和要求使用完器械尽量进行初步冲洗，如果没有进行初步冲洗也需要进行保湿处理。张静等[10]研究指出，手术器械使用后应在2 h 内清洗，如不能及时清洗应合理保湿，以保证清洗质量。在前馈控制管理中。科室对临床使用者进行培训，邀请带教护士和厂家工程师现场培训和示范，让临床操作人员参加与考核，确保器械预处理保湿凝胶喷洒到位。

综上所述，前馈控制管理能提高工作人员提前干预意识和自觉性，规范工作流程，有效提高了器械预处理质量。同时，前馈控制管理的运用，能使得各部门树立起专业的工作理念，确保“专业的人做专业的事”[11-13]，强化专业知识和质量意识，使质量管理标准落实到各个岗位，主动正确实施器械预处理，最终保证了器械预处理质量，防止器械锈蚀，提高后续的清洗质量和降低器械养护成本，进而有效地控制了医院感染。