以岗位义务为核心的深静脉血栓形成预防培训实施效果评价

杨良枫, 李小峰, 冯祖喜

(三峡大学第二人民医院 湖北省宜昌市第二人民医院 1.质控办; 2.护理部; 3.工会; 湖北 宜昌; 443000)

静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)形成和肺动脉血栓栓塞症(PE)。骨科手术围手术期的DVT发病率高，其中髋部骨折术后发生率达到43.2%[1]。护理工作在血栓防控中的作用至关重要，护理人员防栓知识的掌握和执行程度直接影响DVT发生率。目前我国不断加强对护理人员防栓知识培训，但缺少多学科、系统化、连贯性的培训及质量标准[2]。本研究开展以岗位义务为核心的DVT预防培训，明确护理人员在骨科患者围手术期不同阶段的防栓义务、培训重点、质量标准，为患者提供全方位、无缝接的防栓服务，良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2016年1月—2017年12月对本院骨科病房、手术室、重症加强护理病房(ICU)的92名护理人员进行血栓防控培训，并对培训情况进行自身前后对照研究。2016年1月—12月接受常规培训，设为对照组(n=92)；2017年1月—12月接受以岗位义务为核心的培训，设为观察组(n=92)。研究期间护理人员相对固定，避免频繁调动。2组年龄、性别、学历及职称比较，差异均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组进行常规血栓防控培训，培训结束后考核。观察组采取以岗位义务为核心的多学科系统化DVT预防培训。

1.2.1 制定培训内容： 护理部聘请骨科、心血管内科、手术室、ICU、康复科、营养科、检验科15名副高级以上职称的专家15人组成专家组。专家组先统一骨科、手术室、ICU护理人员各岗位防栓义务，见表1。在此基础上确定培训内容和“深静脉血栓防控质量评价标准”。培训内容涵盖3个阶段，由护理部组织，专家组实施授课。第1阶段为期1周，培训医院血栓风险管理制度及质量标准、医护沟通制度、会诊制度、VTE疾病概念、发病机制、危险因素、临床表现与体征、辅助检查、DVT及PE的诊断与治疗护理等共性知识。第2阶段为期1周，根据表1中的培训重点进行差异化培训。第3阶段为期2周，护理部抽取专家组成员按照“深静脉血栓防控质量评价标准”从风险评估、病情观察、体位、保暖、饮食水、静脉通道、疼痛管理、康复锻炼、足底静脉泵/弹力袜、用药护理、健康指导这11个维度对术前、术中、术后DVT措施的执行进行现场指导评价。建立微信群或QQ群，将临床指导中发现的亮点和不足，用照片、视频等形式进行案例分享，此期间不批评、不扣分，帮助护理人员将理论知识应用于临床实践。

表1 围手术期各科DVT防控义务及培训重点

1.2.2 制定考核方式： 采取短期培训考核和长期量化考核相结合的方式。短期考核在3个阶段培训结束后进行；长期量化考核是从护理部、大外科、科室3个层面按照“深静脉血栓防控质量评价标准”，对DVT防控措施落实情况进行百分制考核，考核结果均计入年终护理人员百分制的综合量化考核成绩，与绩效挂钩。

1.3 观察指标

对比2组的考核成绩。记录科室完成骨科大手术完成情况，通过DVT发生情况评估2种不同培训模式下护士预防DVT的效果。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组考核成绩比较

根据护士所属科室不同进一步分组，观察组中骨科病区、手术室和ICU护士的考核成绩分别优于对照组护士，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组考核成绩比较 分

2.2 2组DVT发生率比较

对照组完成骨科大手术患者225例，其中转入ICU病房20例，DVT发生率11.11%(25/225)；观察组完成骨科大手术患者231例，其中转入ICU病房21例，DVT发生率为4.33%(10/231)，2种培训模式下DVT发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 以岗位义务为核心的防栓培训能有效指导临床工作

调查[3]显示我国中低年资护士DVT相关知识缺乏，高年资护士虽然接受培训多，但实际执行不理想。国外学者指出，近一半DVT始发于术中[4]。预防下肢静脉血栓的系列项目中，美国规定手术室护士使用空气压力治疗仪(IPC)[5]，而我国在术中血栓风险评估低至1.3%[6-9]。这与我国缺乏统一的DVT预防规范和标准，培训更偏重于病房护士有关。骨科围手术期的血栓防控工作是一项系统性工作，无论患者转移到哪里，都应全面贯彻落实血栓防控措施。不同科室的工作性质不同，其血栓防控的重点也不同。以岗位义务为核心的防栓培训是在明确围手术期中骨科、手术室、ICU护士应履行防栓义务的基础上，制定专科防栓培训内容和“深静脉血栓防控质量评价标准”，并以各阶段血栓防控措施执行情况来检验培训效果和岗位职责的履行情况。这种三位一体的培训模式不仅为整个围手术期提供全面、无缝隙血栓防控措施，且与临床实际工作紧密联系，有效帮助护理人员更好的完成培训任务，履行岗位职责[10-12]。

3.2 多学科系统化合作为患者提供无缝隙的预防DVT形成的护理

术后早期下床活动不仅可以加速康复，还可以降低因下肢静脉血栓造成的肺栓塞死亡风险[8]。影响患者术后早期下床活动的主要因素除了手术、麻醉方式，还与疼痛、管道、术中护理、康复及营养支持密切相关[13-15]。因此要加强DVT防控能力，需组织多层次多模式的培训及多学科的合作。本研究中的培训模式聘请多学科专家为指导老师，确保护士能在根据各自岗位特点与医生充分沟通的基础上评估病情、血栓风险、营养筛查、疼痛管理，并在康复医生和营养师的指导下完成合理的营养供给和循序渐进的康复训练。护理人员通过对医护沟通制度、会诊制度的学习，得知沟通合作的重要性。指导责任护士在围手术期前做好医疗、护理、康复科、营养等学科之间的横向沟通及骨科、手术室、ICU之间的纵向沟通，促进患者快速康复，最终达到降低DVT发生率的目的。

3.3 短期考核与长期量化考核相结合促进防栓措施的落实

考核能有效地检验培训效果，也是促进培训成果转化为生产力、优化护理服务的重要手段。单纯的理论考核难以评价培训成果转化为实际能力的真实情况，本研究在培训共性知识、专科重点知识之后进行为期2周的临床实践指导，帮助护理人员将理论转化为实践。除此之外，对照“深静脉血栓防控质量评价标准”，每月对骨科病房、手术室、ICU进行量化考核，与绩效挂钩。这种岗位职责、培训内容、考核标准三位一体的培训与考核评价模式[16-19]，有效防止培训停留在表面，促进培训成果全面持久地转化到护理实践中，提高骨科围手术期DVT防控能力。