不同介入时机对急性心肌梗死病人心功能及预后的影响

急性心肌梗死(AMI)是临床上的常见病之一，好发于中老年人群，其病因较复杂，与过劳、激动、不良生活习惯等有关，具有发病危急、危重、并发症多、病死率高等特点，严重影响病人身体健康[1]。目前，AMI的治疗关键在于尽快开通阻塞血管，其中溶栓、经皮冠状动脉介入术(PCI)是常用的治疗方法，前者可更快地实施，有利于稳定病情，但血管开通率较低，后者实施较慢，但血管开通率较高，临床上常实施先PCI方法，但PCI实施时机尚无统一标准，且存在争议，故选择最佳时机具有重要临床意义[2-3]。本研究通过给予病人不同PCI介入时机治疗，探讨其对病人心功能、预后及血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、B型脑钠肽(BNP)、肌钙蛋白T(cTnT)水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年12月—2016年12月我院确诊治疗的AMI病人100例，纳入标准：经临床症状、病史、心电图、CT造影等检查证实为AMI[4]；病人无精神病病史，且签署知情同意书；就诊时间≤6 h、无出血倾向和凝血障碍、胸痛持续≥30 min。排除标准：有肺、肝、肾等严重性疾病；拒绝或中途退出本次研究；本研究使用药物过敏；治疗前1个月内有激素、免疫制剂等治疗史。本研究经过我院伦理委员会审批且通过，依据介入时机分为直接组和择期组。直接组50例，男28例，女22例；梗死部位：前壁26例，下壁15例，正后壁9例；年龄44岁～73岁(58.37岁±9.84岁)；就诊时间1 h～6 h(3.71 h±1.14 h)。择期组50例，男31例，女19例；梗死部位：前壁25例，下壁14例，正后壁11例；年龄42岁～74岁(57.65岁±9.75岁)；就诊时间1 h～6 h(3.66 h±1.12 h)。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 直接组于6 h内行PCI治疗，择期组在溶栓治疗后6 h～48 h行PCI治疗，溶栓治疗方法为给予阿司匹林(山西兰花药业有限公司，国药准字H14023980，规格：每片0.1 g)300 mg+氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20120035，规格：每片75 mg)300 mg口服治疗，瑞替普酶[爱德药业(北京)有限公司，国药准字S20030095，规格：每支5.0 mU]静脉推注10 mU，2 min～5 min内注射完毕，30 min后再静脉推注瑞替普酶10 mU，2 min～5 min内注射完毕，之后直接组在6 h内行PCI治疗，择期组于6 h～48 h行PCI治疗；PCI方法为注射100 U/kg肝素(江苏大同盟制药有限公司，国药准字H20163060，每支5 000 U)抗凝后行冠状动脉造影，经桡动脉或股动脉穿刺并置入动脉鞘管至梗死相关动脉、导丝开通，根据冠状动脉狭窄程度选择球囊扩张和支架置入，确认支架完全覆盖病变后常规止血、包扎等处理，术后常规给予他汀类、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂等治疗。口服氯吡格雷每日75 mg，每日1次，服用30 d；阿司匹林每日100 mg，每日1次，服用30 d；肝素60 mg皮下注射，每日2次，治疗5 d。

1.2.2 观察指标和标准[5]所有病人于治疗前、治疗后7 d通过HP5500超声心动图仪(探头频率2.5 MHz)行常规心电图检查，通过Simpson法测定左心室容积并计算左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室射血分数(LVEF)，并抽取上臂静脉血6mL置入无菌试管中，分离血清(3 000 r/min，离心10 min)后通过罗氏Cobash 232心肌酶检测仪测定血浆肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(cTnT)水平，通过酶联免疫吸附法测定B型脑钠肽(BNP)，统计分析所有病人治疗前后心功能、血清CK-MB、BNP、cTnT水平及1年内主要不良心脏事件(MACE)情况，包括心绞痛、再发AMI、心力衰竭、心源性死亡等。

2 结 果

2.1 两组治疗前后LVEDV、LVESV、LVEF水平比较 治疗前，两组LVEDV、LVESV、LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，直接组LVEF明显高于择期组，直接组LVEDV、LVESV明显低于择期组，差异有统计学意义(P<0.001)。详见表1。

表1 两组治疗前后LVEDV、LVESV、LVEF比较(±s)

2.2 两组治疗前后血清CK-MB、BNP、cTnT水平比较 治疗前，两组血清CK-MB、BNP、cTnT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，直接组血清CK-MB、BNP、cTnT水平明显低于择期组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后血清CK-MB、BNP、cTnT水平比较(±s)

2.3 两组MACE发生率比较 直接组1年内MACE发生率明显低于择期组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组MACE发生率比较

3 讨 论

AMI是一种心血管常见病、多发病，由冠状动脉急性、持续性缺血缺氧使心肌坏死所致，导致持续性胸痛、出汗等症状，严重者可并发心律失常、休克或心力衰竭，甚至死亡，其治疗关键在于实现有效再灌注，尽快开通阻塞血管，以提高病人的治疗效果并改善预后[5]。有研究表明，溶栓治疗是AMI常用的治疗方法之一，具有简单、快速等特点，溶栓药物可一定程度溶解阻塞血管中的栓子，但其血管开通率较低，治疗后需结合其他治疗以巩固或提高临床疗效[5-6]。

有研究表明，PCI是临床上常用的一种微创术式，通过微创介入方式有效疏通梗死血管，在AMI治疗中具有良好的临床疗效，但其需要专门的设备、介入治疗团队，临床上常难以及时解除病人梗死血管的阻塞[7]。有研究表明，行PCI治疗可有效满足AMI病人病情需求，溶栓治疗可有效缓解病人病情进展，为PCI术实施提供时间，有利于提供病人的治疗疗效，但PCI时机选择尚无统一标准，存在较多争议。因此，选择最佳时机对指导临床治疗具有重要价值[8-9]。

本研究通过给予病人不同PCI介入时机治疗后，发现直接组LVEF水平明显高于择期组，直接组LVEDV、LVESV、血清CK-MB、BNP、cTnT水平明显低于择期组，表明直接PCI治疗可有效减少病人心肌损伤，有利于改善病人心功能。这可能是由于溶栓治疗虽可在一定程度上开通梗死血管，使病人的病情稳定，但其开通率及开通程度较低，使部分濒临坏死的心肌组织未能有效恢复血流灌注[10]，若未能及时有效地开通，梗死血管仍严重狭窄，梗死周围缺血心肌存在顿抑及冬眠，导致微血管及微循环逐渐受到破坏，使心肌组织不断损伤[11]，并影响病人心功能的恢复。

直接PCI治疗中，可能通过及时、有效地疏通梗死的冠状动脉重新恢复血流，缩短再灌注时间而提高心肌组织有效灌注效果，有利于恢复缺血心肌组织的微循环同时增加微循环血流，进而避免长时间缺血缺氧所致的心肌损伤，表现为CK-MB、BNP、cTnT等心肌损伤因子水平下降[12-13]，有利于促进左室舒缩功能恢复，进一步改善心功能。本研究发现直接组1年内MACE发生率明显低于择期组，表明直接PCI治疗可有效减少病人MACE的发生；这可能是由于直接PCI治疗有效缩短濒临坏死心肌细胞的再灌注时间，避免心肌组织过度死亡，改善病人的左心功能，使冬眠心肌复苏、改善侧支循环及相邻部位的心肌缺血，有利于阻止左室重构[14]，进而恢复梗死功能受损的部分心肌正常功能，从而有利于降低MACE发生的风险。

综上所述，直接PCI治疗可有效减少AMI病人心肌损伤，有利于改善病人心功能及降低MACE发生的风险。