功能性颈淋巴结清扫术治疗颈部淋巴结核的疗效观察

赵大卫，王明正，刘佳坤，李辉，朱桂云，陈丽会，黄文峰

作者单位: 050041 石家庄，河北省胸科医院外科(赵大卫 王明正 刘佳坤 李辉 陈丽会 黄文峰)，病理科(朱桂云)

颈部淋巴结结核(cervical tuberculous lymphadenitis，CTL)是常见的肺外结核，占淋巴系统结核的80%～90%[1]。CTL容易发生坏死、液化、破溃，形成经久不愈的窦道，即使经正规的抗结核治疗临床治愈后也容易复发，在临床上颇为棘手。手术作为治疗CTL的一种有效手段，经常在抗结核药物治疗无效时实施。颈淋巴结清扫术和病灶清除术是治疗CTL的常用术式，颈淋巴结清扫术虽然清除病灶彻底，但容易出现颈肩功能障碍，病灶清除术注重了对颈肩功能的保护，但常遗留病灶，易复发。外科医师在治疗CTL时，对术式的选择存有困惑。笔者采用功能性颈淋巴结清扫术治疗CTL患者40例，取得了良好的手术效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集2012年6月—2016年5月在河北省胸科医院结核外科确诊的需要手术治疗的CTL患者80例，采用随机数字表法分为研究组和对照组, 各40例。研究组男13例，女27例，年龄6～59(31.55±26.81)岁；左侧病变18例，右侧病变22例；病变直径1～10(4.40±2.19)cm；皮肤破溃或形成窦道16例，合并结核性胸膜炎或肺结核26例；PPD强阳性24例，阳性5例, 阴性11例；红细胞沉降率(ESR)(16.05±5.41)mm/h。对照组男11例，女29例, 年龄7～57(32.35±24.76)岁；左侧病变17例，右侧病变23例；病变直径1～10(4.04±1.65)cm ；皮肤破溃或形成窦道17例，合并结核性胸膜炎或肺结核30例；PPD强阳性20例，阳性7例，阴性13例；ESR (16.05±5.41)mm/h，。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)手术前临床诊断为CTL，诊断依据为颈部肿块、PPD试验阳性、ESR升高，颈部淋巴结彩超、胸部CT、穿刺或活检病理确诊；(2)经内科正规的抗结核治疗3个月无效或者效果不明显；(3)颈部彩色超声显示为多个淋巴结肿大，融合淋巴结失去正常结构，或有脓肿、窦道形成；(4)查体可触及肿大淋巴结，局部皮肤红肿、触痛，局部波动或有窦道形成；(5)无手术禁忌证。排除标准： (1)脓液培养显示为耐多药结核患者；(2)糖尿病患者；(3)颈部皮肤缺损较大或切除病变后不能直接缝合，需要转移皮瓣的患者；(4)颈部两侧均有肿大淋巴结均需要同时手术的患者；(5)自动出院及出院失访患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备： 所有病例术前均应用抗结核药物治疗至少2～3周，≤14岁患者应用异烟肼(H)、利福平(R)治疗，14～18岁患者应用HR、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)治疗，>18岁在常规HRZE治疗基础上加用左氧氟沙星。有窦道、脓肿形成者取窦道分泌物或穿刺脓液做结核菌培养及药物敏感试验，继发普通细菌感染形成脓肿加用敏感抗生素治疗，皮肤充血水肿明显者，经抗生素治疗后不减轻，先行切开引流，待水肿减轻后再行手术。术前1天在手术医师陪同下由固定的、有经验的超声室医师行颈部淋巴结彩色超声多普勒检查，并标记出肿大淋巴结的大致部位及个数，了解肿大淋巴结或者脓肿、窦道与重要神经血管的关系，并根据病变部位设计颈部切口。

1.3.2 手术方式： 研究组采用功能性颈淋巴结清扫术治疗，全部采用全身麻醉，单腔管气管内插管，取平卧位，肩部垫高，使头后仰显露颈部，皮肤完整者作低位弧形手术切口[2-3]，于患侧锁骨上2横指沿皮纹做平行于常规甲状腺手术切口，有窦道或切口者作以窦道或切口为中心的梭形切口，切除窦道或切口。部分患者Ⅱb、Ⅴa区淋巴结不容易显露，可加作平行于低位弧形切口的颈上部小切口以便顺利显露和清扫Ⅱb、Ⅴa区淋巴结。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，在颈阔肌下游离皮肌瓣，显露并保护颈丛、颈外静脉，特别注意保护副神经，游离胸锁乳突肌，保留肩胛舌骨肌，显露并打开颈血管鞘，显露颈血管旁肿大淋巴结，保留胸锁乳突肌，显露颈总动脉、颈内静脉和颈横血管，注意保护副神经、膈神经、迷走神经，将Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区脂肪淋巴组织、脓肿、窦道、瘢痕组织全部切除。清除颈静脉角淋巴结时，稳妥结扎胸导管或右淋巴导管以免形成乳糜瘘。碘伏水浸泡、冲洗创面后，残腔内留置引流管1～2根，术后持续负压吸引，切口一期缝合。

对照组采用CTL病灶清除术治疗，颈丛阻滞或全身麻醉或局部浸润麻醉，根据术前彩色超声定位作局部沿皮肤皱褶切口或者梭形切口切除缺损或窦道，直达脓腔，吸除脓液，用刮匙刮除干酪样坏死物，切开窦道，刮除坏死物，显露并清除周围肿大淋巴结，碘伏水浸泡创面，根据残腔大小选用肌瓣闭合残腔，根据创面大小和感染情况留置1或2根引流管或橡皮片引流，缝合切口，加压包扎。

1.3.3 术后处理及随访： 术后继续抗结核(术前方案)治疗，并常规给予抗感染治疗，引流管持续负压吸引，根据创面大小及引流情况适时拔除引流管，根据切口愈合情况更换敷料和拆线，出院后继续抗结核治疗，对≤14岁患者给予HR治疗12个月，其余患者疗程18个月，按4HRZE/10HRE/4HR治疗。治疗期间每月复查1次，停药后每3个月复查1次。随访24个月。

表1 2组患者围术期观察指标比较

1.4 观察指标与方法 (1)术后住院时间：手术后至以达到出院标准的时间为术后住院时间。(2)术后引流时间：包括手术后放置引流管(条)的时间和切口愈合不良重新引流的时间。(3)清除淋巴结数目：为手术切除淋巴结总数目。计算方式：单个完整淋巴结即为1个淋巴结，淋巴结融合不能分离、化脓形成脓腔，不管淋巴结体积如何，几支窦道，均按1个淋巴结计算。(4)淋巴结结核阳性率，由固定的、有经验的病理科医师阅片，计算公式：(病理证实为淋巴结核的淋巴结总个数/送检淋巴结总个数)×100%。(5)切口愈合不良：住院期间及出院1个月内出现的切口感染、手术区皮下积液、延迟愈合等均计算在内。(6)血清炎性细胞因子水平检查：于手术前3 d及手术后15 d抽取晨起空腹静脉血检验ESR、血清白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)的水平并记录。(7)术后复发：随访24个月，在1～24个月内出现术侧切口感染、淋巴结持续增大超过3个月、淋巴结化脓、破溃等情况均视为术后复发；术侧出现如上情况，时间超过24个月及非手术侧出现淋巴结持续肿大、化脓、破溃等不计算在内。(8)颈肩部功能情况：副神经损伤出现肩部下坠、抬肩无力为异常。

2 结 果

2.1 围手术期指标比较 2组80例患者均如期完成手术，未发生死亡病例，未发生颈部大血管损伤、皮瓣坏死、乳糜瘘及喉返神经损伤导致声音嘶哑等并发症。 研究组术后住院时间和引流时间均明显短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。研究组清除淋巴结数目明显多于对照组，2组差异有统计学意义(P<0.01)，切口一期愈合率研究组为90.0%，明显高于对照组的67.5%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 血清炎性因子比较 2组患者术后15 d血清CRP、IL-6、ESR水平均高于术前(P<0.01)，但研究组升高幅度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 2组患者手术前后血清CRP、IL-6、及ESR水平的比较

2.3 随访资料的比较 术后随访24个月，研究组术后复发率明显低于对照组，2组差异有统计学意义(P<0.05)。2组颈肩部功能障碍比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组术后复发、颈肩功能情况比 [例(%)]

3 讨 论

CTL是结核杆菌侵犯颈部淋巴结导致的一种肺外结核性疾病，临床上常以颈部肿块为首发症状。由于CTL患者缺乏典型结核病的临床表现，使得CTL的诊断在临床上还存在着一定的困难。目前学者们更多地关注结核杆菌检测新技术的推广和应用，而忽视对CTL临床特征的总结及了解[4]。有研究表明[1,5]，CTL常有如下特征：女性多见，右侧多于左侧，好发于颈后三角和锁骨上区，单侧颈部无痛性肿块，免疫缺陷者多见，结核流行区居住史，既往有肺结核或者疑似肺结核病史，影像学显示中央坏死，周边强化，可有钙化。本研究中女性多于男性，右侧多于左侧，70.0%(56/80)的患者具有肺结核和/或结核性胸膜炎病史；我国是结核病高负担国家，是结核病流行区，与以上结果基本一致。由此，对于出现颈部无痛性肿块的患者，具有如上临床特征，结合实验室检查作出CTL的诊断应该不难[4]。同时可以推断在部分CTL患者中，结核杆菌由肺或胸腔经纵隔淋巴结上延至颈部淋巴结可能是感染的主要途径。

CTL的治疗并无统一规范，治疗方法多种多样，内科多倾向于抗结核药物治疗，淋巴结出现液化、脓肿形成，进行穿刺抽脓，注入抗结核药物或者局部封闭治疗[6]；或者切开引流换药及中医中药治疗[7]，疗效均不确切。邵琤等[8]认为手术是治疗CTL的一种有效手段，可以在抗结核药物治疗无效时实施。鲁付荣等[9]认为CTL一经诊断，即应积极手术治疗。手术治疗在CTL治疗中具有不可替代的作用[10]，可减少抗结核药物的用量，缩短治疗时间，减少药物的不良反应[10]。但是有研究表明即使经手术治疗CTL仍然具有较高的复发率[11]。王直等[12]对CTL外科手术治疗效果的相关因素进行了分析，认为术前病灶大小、耐多药结核杆菌和受累淋巴结区域等因素与治疗效果相关，术前病灶越大，受累淋巴结区域越多，合并耐多药结核杆菌感染术后复发率越高。吴常青等[13]认为病变清除不彻底是CTL复发的主要原因，术前、术后正确的抗结核药物治疗及彻底的病灶清除是治疗成功的关键，也是防止其复发的关键，在治疗CTL的术式中，首选颈淋巴结清扫术[14]。

颈淋巴结清扫术是治疗甲状腺癌的标准术式，该术式常采用单臂式“L”型或弧形手术切口，手术切口大，切除范围广，清除彻底，但瘢痕明显，影响外观，容易出现皮瓣坏死、颈部皮肤感觉缺失、疼痛、僵硬、塌肩等症状，严重影响患者术后生活质量[3]。随着对患者术后颈部功能的逐渐重视，外科医师们对该术式进行了不断改良，近年来低位领式切口保留颈丛的功能性颈淋巴结清扫术以其瘢痕隐蔽、切口较小、颈部功能影响较小等特点表现出一定优势[2]。但是该术式主要是针对甲状腺癌的淋巴结转移特点而设计的，并不完全适用于CTL。甲状腺癌容易转移至Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区淋巴结，Ⅰ、Ⅴ区淋巴结较少受侵[15]，而结核杆菌容易侵及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结，其中尤以Ⅴ区最多，Ⅰ区侵及较少，几乎不侵及Ⅵ区[16,17]。该术式由于切口较低，清扫Ⅴa、Ⅱb区淋巴结较为困难，所以对部分清除较为困难的病例，于颈上部做一沿皮肤皱褶的小弧形切口，有利于淋巴结清除，弥补该术式的不足，并不影响颈部的功能[18-19]。由于保留了颈丛神经，耳部、肩部的感觉异常明显改善，术后生活质量明显升高[20]。本研究吸收近年来颈淋巴结清扫术的进展，采用低位领式切口保留颈丛的功能性颈淋巴结清扫术治疗多发性CTL，并与传统的病灶清扫术相对比，结果显示2组术后住院时间、术后引流时间、淋巴结阳性率、清除淋巴结个数、术后复发率、切口愈合情况等方面均有明显差异(P<0.01)，颈肩功能方面无差异(P>0.05)。提示功能性颈淋巴结清扫术能彻底地清除病变及受侵淋巴结，有效地减少复发，同时能减少术后住院时间和引流时间，并不对颈部功能造成不良影响。

本研究显示2组术后15 d血清CRP、IL-6及ESR均较术前有不同程度升高，可能与手术刺激、术后抗结核时间较短、合并其他部位结核占比(70.0%)较高等因素有关；研究组升高幅度明显小于对照组，可能与功能性颈淋巴结清扫术清除病变淋巴结彻底，切除病变干净，明显减少了对机体的刺激有关。但是，功能性颈淋巴结清扫术与病灶清除术相比也存在着以下不足：需要全麻，手术操作复杂，手术时间长，要求术者具有颈淋巴结清扫术的经验，对颈部解剖非常熟悉并有较高的手术技巧等。

综上所述，功能性颈淋巴结清扫术具有清扫淋巴结彻底，切口隐蔽等优点，不影响颈部功能，减少术后引流和住院时间，疗效确切，是治疗颈淋巴结结核的理想术式，值得推广。

利益冲突：无

作者贡献声明

赵大卫：课题设计，研究实施，论文撰写；王明正：参与课题设计，研究实施；刘佳坤、李辉、朱桂云： 数据搜集与分析；陈丽会： 统计分析；黄文峰：科研指导，论文审核