2013—2017年湖北省冠心病介入死亡病例特征分析

王玲琳，石少波，刘韬，刘欣，杨宏杰，梁锦军，沈波，黄鹤，杨波

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的一线治疗方法，近年来该技术快速发展、迅速普及，挽救了大量冠心病患者的生命。虽然PCI技术成熟，但PCI相关死亡仍为重要的临床课题，是规范PCI治疗和提高PCI质量的重要指标[1]。故本文通过统计湖北省2013—2017年PCI术死亡病例，分析其临床特征及相关危险因素，为PCI治疗提供资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 湖北省2013—2017年行PCI术患者119 131例，男85 096例，女34 035例；手术病例来源医院： 2013年42家，2014年42家，2015年52家，2016年87家，2017年100家，数据均来自在该系统注册的医疗单位，数据已经过质控中心专人检测，未包含军队医院数据。本文纳入资料为湖北省心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心注册医院的病例信息。

1.2 病例分析 2013—2017年湖北省冠心病介入治疗病例中死亡157例(死亡组)，统计患者性别、年龄、既往史、入院诊断、治疗方式、病变血管特点及狭窄程度、术前TIMI血流、术后TIMI血流、所在医院等级与PCI量等具体信息。

2 结 果

2.1 PCI病例总数及死亡率变化 2013—2017年湖北省PCI病例呈稳步增长趋势：2013年15 945例，2014年19 333例，2015年23 338例，2016年28 462例，2017年32 053例。死亡病例数分别为27例(0.169%)、15例(0.078%)、16例(0.069%)、49例(0.172%)、50例(0.156%)。

2.2 死亡病例特征

2.2.1 入院情况分析： 2013—2017年湖北省PCI死亡病例共157例(死亡组)，其中男99例，女58例，平均年龄(66.70±10.31)岁，男(64.87±11.09)岁，女(69.83±8.00)岁。入院诊断：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。死亡组患者和存活组患者不同诊断情况比较后发现，2组的ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛患者差异有统计学意义(P均<0.001)，而非ST段抬高型心肌梗死的比率差异无统计学意义(P=0.36)；2组性别、年龄、心肌梗死、高血压、心力衰竭等病史比较差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 湖北省2013—2017年行PCI患者入院情况分析 [例(%)]

2.2.2 介入诊疗情况 119 131例患者接受血管造影术，术中可获取的资料包括确定病变血管、血管狭窄程度、血管病变特点、TIMI血流等(其中存在部分患者资料缺失情况，不参与数据分析)。分析后发现，2组血管病变为单支病变、双支病变、三支病变、双支病变合并左主干(LM)病变、三支病变合并LM病变及LM病变比较差异有统计学意义(P<0.001)；2组患者的血管狭窄程度比较差异有统计学意义[血管狭窄50%～75%(P=0.012)、76%～99%(P<0.001)及病变血管完全闭塞(P<0.001)];血管病变特点：2组一般病变、血栓病变、完全闭塞型病变及长病变>20 mm比较差异有统计学意义(P<0.001)；2组患者术前和术后TIMI血流情况比较差异有统计学意义[术前TIMI血流0级(P<0.001)，1级(P=0.026)、3级(P<0.001)，术后TIMI血流0级(P=0.005)、1级(P=0.025)、2级(P<0.001)及3级(P<0.001)];另外患者行急诊PCI情况：院内死亡的患者中有81例，存活患者中有11 451例；2组患者行主动脉内球囊反搏比较差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。

2.2.3 死亡原因分析： (1)病情分析：在2013—2017年湖北省介入治疗院内死亡病例中，心源性死亡124例(78.98%)，为主要死亡原因；(2)医院类别分析：湖北省介入治疗信息系统2013—2014年尚未有二级医院注册，2015—2017年参与统计的二级医院共完成PCI 2 306例，死亡4例(0.17%)，2013—2017年三级医院共完成PCI 116 825例，院内死亡153例(0.13%)。对医院年完成例数分类，<100例医院死亡率0.18%，100～300例医院死亡率0.14%，300～1 000例医院死亡率0.23%，>1 000例医院死亡率0.07%，见表3。

2.3 介入治疗危险因素分析 对湖北省2013—2017年行PCI治疗患者数据进行统计，对比院内死亡患者和存活患者相关记录数据，选择有统计学意义的项目分析死亡危险因素，发现诊断为STEMI(OR=7.88，95%CI2.62～24.39，P<0.05)、三支病变合并LM病变(OR=9.79，95%CI1.73～55.48，P<0.05)、行急诊PCI(OR=2.72，95%CI1.12～6.63，P<0.05)、术后TIMI血流1级(OR=17.27，95%CI2.89～103.34，P<0.05)、术后TIMI血流2级(OR=12.94，95%CI1.15～145.44，P<0.05)及行主动脉内球囊反搏(OR=16.97，95%CI1.73～166.48，P<0.05)为患者院内死亡的相关危险因素,见表4。

3 讨 论

本文统计并分析了湖北省2013—2017年冠心病介入治疗患者的临床资料。5年间年PCI总量呈总体增长态势，年PCI死亡率呈先回落后增长趋势，2015年的湖北省PCI死亡率0.069%为5年最低，2013和2016年的年死亡率较高为0.169%和0.172%，比2012年统计的全国冠心病PCI死亡率0.25%略低，排除一些统计误差，说明湖北省PCI技术发展总体达到国家平均水平，PCI安全性有一定保障，也基本达到了国家对PCI质量和规范化要求。

表2 湖北省2013-2017年行PCI患者血管造影情况 [例(%)]

表3 湖北省2013-2017年按医院统计PCI死亡率 [例(%)]

表4 湖北省2013—2017年PCI死亡病例危险因素分析

对患者入院情况分析，发现行PCI治疗院内死亡患者中女性较多，因接受PCI的高龄女性患者较多，且多数已处于绝经期，缺乏雌激素可能触发其他病理状态[2]，或加重患者疾病的复杂和严重程度。死亡患者平均年龄高于存活者，入院诊断为STEMI、既往心肌梗死与合并心力衰竭的比例更高，表示随着年龄增大，患者发病的严重程度与凶险性增大，且往往合并其他难以纠正的并发症，减少患者的生存几率。在生存者中合并高血压的比例较高，提示这部分患者或勤于体检和遵医嘱用药，此外也发现死亡患者中有年龄较小者，不排除家族遗传史以及部分特发性心肌病误诊的情况。

分析患者造影情况示，三支病变、双支病变合并左主干(LM)病变、三支病变合并LM病变、单独LM病变、血管完全闭塞、血管内血栓病变、术前TIMI血流0级、术后TIMI血流0-2级和行主动脉内球囊反搏(IABP)患者的死亡率高于其他血管病变的患者。LM供应心肌大部分区域血流，堵塞的血管越多心肌缺血也越严重，会造成心肌射血功能下降、心力衰竭、恶性心律失常等一系列死亡诱因，所以需要格外重视。术前血流0级的患者血管闭塞严重，反映心肌缺血坏死情况也相较严重，患者存活机会较小。关于主动脉内球囊反搏(IABP)的使用截点也存在争议，有文献报道在术前预防性使用IABP可降低患者死亡率[3-4]，本研究中IABP的启用较多发生在术中和术后，另外行IABP患者本身病变严重，IABP术也可能带来出血、栓塞等并发症，尽管有文献支持IABP术联合PCI治疗ACS可使患者获益[5]，但临床工作者依然要明确治疗带来的风险，不断完善治疗程序和技术，减少不良预后的发生[6-8]。

死亡原因分心源性死亡与非心源性死亡，其中心源性死亡占多数，与以往其他临床研究分析的结果一致[9-10]，可能因为本文分析的是院内患者死亡情况，主要与患者自身病情的好坏程度相关，对于心肌缺血严重合并症较多的患者预后也较差，而PCI操作在其中不占主导地位。

5年间湖北省PCI死亡率在二级和三级医院间无明显差异，而主要和医院的年PCI总量有关，年PCI总量在100例以内与300～1 000例的医院PCI院内死亡率较高，100例以内的多数是县级医院，可能存在相关抢救设施不全或医护操作不够规范和熟练的问题，或是患者送达延迟，病情加重已难以控制等问题。年总量300～1 000的医院部分为市级三甲医院，或已建立了院内胸痛中心，更多患者可以就近及时接受治疗，其中的大部分医院5年间PCI总量都呈增长趋势，而相对年总量在1 000以上的医院，这部分医院的医务人员可能还存在经验不足、操作不规范等问题，或者院内抢救措施不尽完善，未来需要更多的规范化学习及医院设施的投入[11-14]。

结合湖北省5年PCI院内资料得出死亡的相关危险因素为STEMI、三支血管病变合并LM病变、急诊PCI、术后TIMI血流1级和2级以及行主动脉内球囊反搏。STEMI为心肌梗死中较为严重的一类，约50%患者病发1h内死于院外[15]，本研究发现STEMI仍为院内患者死亡的危险因素，可能部分患者入院时已超过心肌梗死治疗的黄金时间，另急诊PCI也为本研究患者死亡相关因素，因部分患者虽经急诊入院，但手术开始距发病已超过2h，有文献报道，急诊PCI术后并发症和心脑血管不良事件发生率随年龄增长而增高[16]，提示术前应评估患者耐受程度，并严格把关医护人员操作规程。左主干供应心肌面积较大，病变时心肌受累较重，若患者冠状动脉分布为左优势型则情况更甚，合并三支病变则受累心肌面积更大，既往有研究报道多支病变加左主干病变患者白细胞计数、血尿酸水平、纤维蛋白原水平较高[17]，血脂代谢紊乱程度较重，预示患者预后不佳，其结果与本文相符。本研究中死亡组IABP使用率高于存活组患者，与Stone等[18]研究结果相似，提示其带来的并发症与死亡相关，包括血小板减少、发热等[19-21]。本研究未将并发症与IABP联系，有待进一步研究。

本研究为回顾性研究，分析了2013—2017年湖北省冠心病PCI院内死亡相关因素，但没有重点探索各因素之间的联系，且不排除记录偏倚等误差存在，此外还缺乏对存活患者的长期随访，有待在进一步研究中完善以上不足。

利益冲突：无

作者贡献声明

王玲琳：设计研究方案、研究流程，实施研究过程，数据收集，分析整理，设计论文框架，撰写论文；石少波：提出研究方向、研究思路，研究选题；刘韬、刘欣、杨宏杰、梁锦军、沈波、黄鹤：文献调研与整理；杨波：论文终审