ICU意识模糊评估量表预警干预对ICU机械通气患者谵妄的影响

缪益红 倪兴梅 马丽华

（苏州市立医院，江苏 苏州 215002）

谵妄是一种认知功能和注意的急性障碍，谵妄患者往往会出现意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损、思维紊乱和意识模糊，临床常将患者在ICU发生的谵妄称为ICU谵妄[1]。ICU谵妄，增加机械通气患者脱机困难和脱机失败比例，延长住院时间，增加医疗费用[2]。机械通气患者的谵妄发生率高，在没有经过工具验证的情况下，超过65%的ICU患者的谵妄未被医生和护士发现[3]。有研究表明，早期危险评估和护理预防能有效降低谵妄发生率，而且能改善患者预后[4]。2016年6月起，我科采用重症监护病房患者意识模糊评估量表（The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU,CAM-ICU）对机械通气患者进行动态谵妄评分和针对性预防干预处理，有效降低了患者谵妄发生率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月至2017年7月我院急诊ICU收治的机械通气患者100例,纳入标准：①取得受试者及家属同意，并签署知情同意书；②年龄≥18岁；③ICU治疗时间≥48 h；④机械通气时间≥48 h。排除标准：①严重的脏器功能不全；②既往有精神疾患、意识障碍，神经系统疾病或器质性脑损伤，无法沟通。采用随机数字软件，将符合标准的100例患者随机分为对照组和观察组各50例，两组性别、年龄、疾病危重程度（APACHE II）比较差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。 见表 1。

1.2 方法

1.2.1 评估工具 CAM-ICU是专门用于评估ICU患者，尤其适用于机械通气等不能进行语言交流的患者是否存在谵妄而设计的评估工具。CAM-ICU能快速正确对谵妄做出评估。CAM-ICU评估范围和方法：①意识状态的急性改变或反复波动：通过评估比较患者过去24 h内Glasgow昏迷评分和RASS镇静程度评分变化，判断患者意识状态与基线状况是否发生波动；②注意力缺损：观察患者注意力是否出现难于集中或不能准确转移。包括两种评估方法：图片法和字母法。图片法判断过程中，错误超过2分，则为阳性；字母法评估过程中，发生错误10次及以上也为阳性。③思维紊乱：通过指示法和提问法判断患者是否存在思维紊乱或不连贯。④意识清晰度的改变：除清醒以外，任何意识状态均视为意识清晰度改变，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷,通过Richmond躁动-镇静等级 （RASS）标准来评判意识状态的变化。CAM-ICU阳性的判断：①和②存在，加③或④，即为阳性，表示谵妄存在。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 建立ICU谵妄研究小组 对研究小组各成员及观察组的护士进行培训，包括患者纳入和排除标准，研究方案的实施方法，ICU机械通气患者谵妄的诱发因素、临床表现等相关知识，CAM-ICU具体内容，如何进行评测及评价过程中的注意事项等，并且进行护患沟通技巧，镇痛镇静评分量表的使用等内容培训。

1.2.2.2 对照组 给予常规护理，如病情变化的观察，生命体征的监测，疾病和治疗的相关宣教，对患者进行心理护理，疼痛或烦躁的患者给予适当的镇痛镇静。为患者进行日常生活护理，协助床上翻身，鼓励主动活动。观察组患者在对照组的基础上应用CAMICU动态评估患者的谵妄情况，根据评估结果，采用相关预防谵妄发生和发展的措施对高危患者进行干预。比较两组患者住院期间谵妄的发生情况。

1.2.2.3 CAM-ICU评估表的动态评估 每天三班交接前，由责任护士应用CAM-ICU对患者进行谵妄评估，并建立动态谵妄评估表。发现患者有谵妄或谵妄风险，针对相关危险因素采取对应的护理干预措施，病情变化及时评估，并调整护理方案。

1.2.2.4 谵妄危险因素的干预措施 ①评估过程中，患者意识状态发生改变，在排除病情变化的基础上，调节患者镇静深度，维持轻度镇静状态并每日实施镇静唤醒策略。镇静是ICU机械通气患者常规治疗，维持患者RASS评分0～2分，每日唤醒并暂停镇痛镇静药物输注，直至患者清醒或出现不适与躁动，然后从原来剂量的一半开始给药并滴定至患者轻度镇静状态。②患者出现记忆力减退、定向力障碍、注意力缺损等认知障碍时，给予认知干预，包括定向力训练，反复进行时间、地点和人物的定向问答，促进患者的认知，病房里安置时钟和日历，指导患者读报、看书、听音乐和广播等，加强视觉和听觉的刺激。③患者出现胡言乱语、不连贯言语等思维紊乱时，多与患者沟通交流，帮助熟悉环境，治疗和护理操作前充分解释，发挥患者主观积极性。④患者出现间断恐惧、愤怒、躁动或者淡漠、抑郁等意识情感障碍时，加强心理护理，减轻疼痛，维护患者自尊，避免约束，专人护理，保证安全，延长探视时间，给予精神上的安慰和鼓励。患者病情允许的情况下，鼓励患者早期进行活动，愉快地接受治疗。采用四级运动法，包括先被动后主动关节运动、坐到床沿、下床坐到床旁椅和协助步行等，鼓励患者家属在探视时，为患者进行肢体按摩及肢体被动运动。⑤患者出现睡眠-觉醒周期变化时，保证睡眠环境，诊疗护理操作集中在白天，夜间尽量关闭大灯，使用床头灯，最大限度地降低各种监护设备的报警声音，每晚22：00督促患者睡觉。

1.3 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件，计量数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验进行分析，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者谵妄发生率比较 观察组患者的谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表2。

表2 两组患者谵妄发生比较

2.2 两组患者ICU住院时间及机械通气时间比较 观察组患者的ICU住院时间和机械通气时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者ICU住院时间及机械通气时间比较（±s）

表3 两组患者ICU住院时间及机械通气时间比较（±s）

组别 n ICU住院时间（天） 机械通气时间（小时）对照组 50 9.62±5.19 111.89±45.37观察组 50 7.40±4.41 88.88±34.16 t 2.306 2.866 P 0.023 0.005

3 讨论

谵妄是一种在短时间内发展的急性意识和认知功能的波动和变化，临床表现为患者意识状态急性改变或反复波动、注意缺损、思维紊乱和意识状态模糊。由于疾病危重，以及受药物和环境等其他因素的影响，ICU机械通气患者更加容易发生谵妄。研究表明，50%～80%机械通气患者会发生谵妄[5]。常规检测，尽早识别并去除诱发谵妄的高危因素能有效降低谵妄发生率。CAM-ICU是在意识模糊评估量表(CAM)的基础上衍生出来的，适用于非精神心理专业的医生护士筛查谵妄，尤其适合机械通气等无法言语配合者使用[6]。有研究显示通过动态CAM-ICU的全面评估，能对早期发现谵妄的高危因素，针对危险因素适当调整医疗护理方案，消除诱发谵妄的各种因素，做到早期预防，可以降低谵妄的发生率，改善预后[2]。本研究的结果也表明，应用CAM-ICU对机械通气患者的意识状态、注意力、思维紊乱情况和意识清晰度进行动态全面评估，能早期发现谵妄高危风险，及早进行预防干预，降低了谵妄的发生率。

谵妄一旦发生，可导致机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间延长，住院费用增加，可以造成患者认知功能受损，创伤后应激障碍发生，病死率增加[6-8]。发现患者谵妄危险因素后，尽早给予处理和干预措施，对谵妄患者的转归极其重要。可以通过轻度镇静与镇静唤醒策略减少镇静镇痛药物使用剂量，降低药物相关性谵妄的发生[9]；2013年ICU成年患者疼痛、躁动、谵妄临床实践指南将早期活动作为较高级别推荐的谵妄预防措施，实施早期活动和功能康复治疗后，患者镇静药物的使用剂量减少，谵妄发生率下降；提供钟表和日历，对患者进行地点、方向和时间的定向训练，增加了患者的感知。有临床研究证实[4]，睡眠紊乱的患者是谵妄的易发人群，帮助患者形成正常睡眠-觉醒周期，保证正常生物节律，避免睡眠剥夺可预防ICU谵妄发生。尽量为患者创造舒适的居住环境，集中诊疗和护理，可以保证患者睡眠状态，降低谵妄发生。本研究的结果也表明，在应用CAMICU全面评估患者后，针对患者存在的具体危险因素，提供个体化的护理措施，在降低谵妄发生率的同时，缩短了ICU住院时间，降低了机械通气时间。