本科护生实习参与度评价量表的编制及信效度检验＊

石琳筠 李秀杰 刘琦 阎煦 王跃 王春梅

（1.天津医科大学护理学院，天津300070；2.天津医科大学总医院；3.天津市中心妇产医院）

对于护理专业的学生来说，实习是护理教育的最后环节，是护生角色向护士角色转变的过渡时期，是将理论联系实际、培养临床思维、锻炼临床技能的主要环节[1]。学生参与度这一概念是由美国印第安纳大学教授乔治·库恩（George·Kuh)于2001年第一次明确提出。参与的概念突出了两个方面的内涵：参与的频率和参与的强度[2]。参与的频率是在一定时间范围参与的次数，即“数量”。而参与的强度不仅是指学生在一个特定的活动中的存在，更强调有参加的主观感觉，学生充分发挥其主体能动性，积极地交往和互动，即“质量”。实习参与度具有“质量”和“数量”两方面的特性[3]。国外对于护生实习的参与度研究起步较早，集中在护生参与的比较活跃的护理项目中，特别是基础护理活动[4,5]。目前，国内对护生实习质量的评价尚缺乏一个成熟的指标体系，尚未发现从自评角度了解学生自身主观感受的相关研究。本研究基于ICF-CY和国际研究项目 “Picture my participation”中描述“参与”的理念和形式[6]来探讨研究国内护生临床实习参与度的现状，编制图文并茂的护生临床实习参与度调查问卷，以期为护生临床实习质量的评价提供有效的自评工具。

1 研究方法

1.1 量表初稿的编制

1.1.1 量表条目池的编制 通过在中国知网、万方、Pub Med、Web of Science等数据库中检索，共筛选出100余篇有关研究护理教育教学质量评价的国内外文献，结合我国本科教育培养目标特征和我国护理本科教育特点[7,8]，参考本科毕业生质量及护理专业本科生质量要求[9-11]及评价指标体系[12]的相关文献，初步拟定问卷的基本框架，形成一级指标5个（职业价值观、临床护理工作、沟通协作、教学、专业发展），二级指标42个。采用4分制Likert量表格式，每个条目下设 4 个选项（4=总是、3=有时、2=很少、1=从来没有）。

1.1.2 专家咨询 邀请9位专家对量表条目进行评定，包括5位国内护理教育领域的专家（均为副高级以上职称，护理教育经验＞10年）及4位资深临床专家（均为护理学专业，主管护师及以上职称，临床教学经验均＞10年），对问卷内容进行两轮评定，两次评议时间间隔2周。专家对指标与所研究内容相关程度的判断及修改参照Iikert5级评分法[13]并在其基础上进行调整，在专家咨询表中对各级指标按其与实际情况的相关性，给出评分。具体标准是：0=不相关；1=需经修改否则不相关；2=相关但仍需改动；3=非常相关。专家咨询的可靠性通过计算专家积极性、专家协调系数（W）和权威系数（Cr）评价[14]。专家的积极系数即专家咨询表的回收率，可以反映专家对研究的关心程度。专家协调系数用于度量专家意见的一致性，通常采用肯德尔和谐性分析，一般认为系数越接近1，一致性越高[14]。专家权威系数由学术水平（q1）、指标判断系数（q2）和指标熟悉程度系数（q3）三个因素决定，计算公式为Cr=（q1+q2+q3）/3。一般认为专家的权威程度≥0.7即可接受[15]。

1.1.3 小样本预调查 为进一步确定量表的条目语言表述及内容是否适合护生，选取天津市某医院的临床实习护生30例进行小样本预试，以完善初始问卷。

1.2 量表的信效度检验

1.2.1 研究对象 采用便利抽样的方法，于2017年11至12月选取天津市某医学院校的临床实习护生117名。纳入标准：①2018年7月即将毕业的护理专业实习生；②知情同意自愿参加本研究者。排除标准：①休假未参与实习或休学者；②实习时间未满4个月者。本次调查共发放问卷117份，收回117份，回收率100%。其中，农村生源63名（53.85%），城市生源 54名（46.15%）；独生子女占 53名（45.30%）；在入学前专业选择方式的问题上，48名（41.03%）护生自愿选择护理专业，63名（53.85%）护生因专业调剂选择护理专业，6名（5.13%）护生是被父母强制而选择护理专业；在择业问题上，77名（65.81%）护生选择从事护理工作，15名（12.82%）的护生表示不会从事护理工作，25名（21.37%）的护生目前尚不确定是否要从事护理工作；实习前96名护生（82.05%）参加过实习相关讲座。

1.2.2 项目分析 条目-总分相关系数是量表内每个条目的得分与所有条目的总分之间的相关程度[16]，用来评价量表内每个条目的实用性。条目-总分相关系数高，表明条目与总量表之间的一致性高。根据Streiner&Nonnan[17]的观点，条目-总分相关系数达到0.2以上能够满足信度和假设检验的要求。

1.2.3 效度 ①内容效度 （Content Validity Ratio,CVR）：内容效度是指一个量表实际测到的内容与所要测量的内容之间的吻合程度[18]，在护理研究中量表的各个条目的内容效度指数（I-CVI）和总量表的内容效度指数（S-CVI）这两个指标都被使用[19]。计算ICVI：以单个条目为单位，评分为2或3的专家数与专家总数的比值；计算S-CVI：所有I-CVI的平均值。当I-CVI值达到0.780或以上，S-CVI值达到0.900或以上时，认为研究工具有比较好的内容效度。根据9名专家的评定结果，分别计算条目水平的内容效度指数(I-CVI)和量表水平的内容效度指数(SCVI)。②结构效度：采用探索性因子分析法。KMO＞0.9，非常适合做因子分析；0.8＜KMO＜0.9，适合做因子分析；0.7＜KMO＜0.8，一般适合做因子分析；而 0.6＜KMO＜0.7 时则勉强可进行因子分析；0.5＜KMO＜0.6，不适合做因子分析；KMO＜0.5时，不宜进行因子分析；KMO值越大，表示变量间的共同因素越多，越适合进行因子分析[20]。以条目在某个因子上的载荷＞0.4作为因子归属的标准。如果某个条目在各个因子上的载荷值均＜0.4，或存在双载荷（同时在2个或多个因子上载荷值＞0.4，且差值＜0.2），则删除[21]。

1.2.4 信度 ①内在一致性信度：计算总问卷及各条目的Cronbach’s α系数。内在一致性信度反映工具各条目之间的内在相关性，即量表的各条目都在测量同一个问题，通常用Cronbach's α系数表示。总量表的 Cronbach’s α 系数大于 0.8，则认为信度较好[21]。②重测信度：计算两次测评所得总分及各因子分的Pearson相关系数。重测信度指量表在不同时间对相同研究对象测量结果的一致性。在回收首轮问卷2周后，选取10名护生进行重测，重测信度大于0.7，认为重测信度较好。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件对数据进行录入和统计分析。主要采用描述性统计和Pearson相关分析。通过计算CVR和探索性因子分析分别评价问卷的内容效度和结构效度;以 Cronbach's α系数衡量其内部一致性。

2 结果

2.1 Delphi专家咨询 两轮咨询专家的积极系数均为100%。经计算，专家权威系数为0.81。综合专家意见并经过研究小组集体评议，对语义不清、理解有歧义或与临床实习不相符的问卷条目进行了修订，最终拟定包含一级指标6个（在初步形成的5个指标的基础上，增加“科研”），二级指标26个条目的量表。

表1 专家肯德尔和谐系数（Kendall's W）及其显著性检验

2.2 小样本预调查结果 选取天津市某医院的临床实习护生30例对量表的条目语言表述及内容适合与否进行预试，综合护生的意见反馈，修改了2个条目的文字表述，最终拟定包含一级指标6个，二级指标26个条目的护生临床实习参与度的评价问卷。量表为自评量表，包括6个维度，26个条目，每个条目下设4个选项 （4=总是、3=有时、2=很少、1=从来没有），分数越高，表示护生的临床实习参与度越高。

2.3 量表的信效度检验结果

2.3.1 项目分析 各条目与问卷总分的相关分析显示，条目3“遵守医院和科室规章制度，不迟到早退”与问卷总分的相关系数无统计学意义 （r=0.136，P=0.144）。其余25个条目与问卷总分的相关系数为0.346～0.737（P＜0.01），均＞0.2，因此保留 25 个条目进行后续的分析。

2.3.2 效度分析

2.3.2.1 探索性因子分析 将25个条目进行探索性因子分析，其 KMO统计值为 0.855(0.8＜KMO＜0.9)，Bartletts球形检验 χ2值为 1426.000(P＜0.001)，该表适合因子分析。量表共分析出六个因子（科研、教学、沟通协作、临床护理工作、职业价值观、专业发展能力），旋转成分矩阵显示，25个条目除条目20在其所属因子上载荷值均 ＞0.4，因此将条目20“能主动认识到自己的不足并努力完善自己”删除；将存在双载荷现象的条目6“能及时发现临床突发事件并妥善给予力所能及的处理”删除。其余因子项目负荷值介于0.494至0.812之间，因子排列整齐，累计方差贡献率达 63.704%（表 2）。

表2 旋转因子负荷矩阵（n=117)

2.3.2.2 各因子之间及各因子与总分的相关性 6个因子与问卷总分的相关系数为 0.577～0.785（P＜0.01），均＞0.2，因此各因子与总分的相关性较好（表3）。

表3 各因子之间及各因子与总量表间的相关系数

2.3.2.3 内容效度 问卷各个条目的内容效度指数（I-CVI）为 0.89～1.000，总量表的内容效度指数（SCVI）为 0.995。

2.3.3 信度分析 问卷总体 Cronbach's α系数为0.811， 各条目的 Cronbach's α 系数为 0.791～0.920（表4）。间隔2周，其重测信度为0.996。

3 讨论

基于“参与”的新视角即参与的频率和参与的强度[2]从自评角度了解护生临床实习自身主观感受对于了解国内护生临床实习参与度的现状具有重要意义。本研究编制图文并茂的护生临床实习参与度调查问卷。结果显示，该量表具有可靠的心理测量学特征。

3.1 可行性分析 选取天津市某医学院校的实习护生117名进行问卷调查，共发出117份，收回117份，所有护生均在5～10分钟内回答完26个问题，完成率为100%，显示量表具有较好的可行性。

3.2 项目分析 条目“3遵守医院和科室规章制度，不迟到早退”与问卷总分的相关系数未有统计学意义（r=0.136，P=0.144），将其删除，分析其原因：“职业价值观”是指从业人员对职业的认识和态度，以及对职业目标的追求和向往[21]。条目3可以划分为“职业素养”方面，与“职业价值观”有一定的偏差，其余条目与总分相关系数为0.346～0.737，说明各条目与总量表之间有良好的一致性。

表4 问卷的Cronbach's α系数

3.3 量表具有良好的效度 探索性因子分析结果显示，护生实习参与问卷可提取出6个特征值大于1的公共因子（与问卷划分的6个维度一致），说明公因子与问卷设计时的理论框架是一致的[20]。旋转成分矩阵显示，25个条目除20条目外在其所属因子上载荷值均＞0.4，其余因子项目负荷值介于0.494至0.812之间，因子排列整齐，累计方差贡献率达63.704%，以上结果表明，该量表具有较好的结构效度。分析条目20“能主动认识到自己的不足并努力完善自己”删除的原因主要是该条目对于“护生实习参与”这一主题并没有针对性。条目6“能及时发现临床突发事件并妥善给予力所能及的处理”的区分度不够，既与“临床护理工作”相关，又可以归入“专业发展能力”方面，对于界定模糊的条目予以删除。将删减后的问卷的各因子之间及其与总分之间进行相关性分析，结果显示，6个因子与问卷总分的相关系数为 0.577～0.785（P＜0.01），均＞0.2，表明该量表各因子与总分的相关性较好，量表的内部相关性较高。此外，一般情况下，当ICVI≥0.78，S-CVI≥0.90即可认为测评工具具有良好的内容效度。该量表内容经国内护理教育及资深临床护理专家评定，I-CVI为 0.875～1.000，S-CVI值为0.995，说明该量表内容效度良好。

3.4 量表具有良好的信度 总量表的Cronbach's α系数为0.811（＞0.8)，间隔2周的重测信度为0.996（＞0.7），说明整个问卷具有较好的内在一致性和稳定性。从各个条目来看，Cronbach's α 为 0.791～0.920， 均＞0.7，符合量表的测量学要求。此外，该量表具有良好的可行性，在收集资料的过程中，护生表示量表条目内容表述清楚，图文并茂，形式新颖，增加了填写兴趣。

4 小结

本研究采用主观检验 （专家咨询）和客观检验（临床测试、预调查）相结合的方法编制了护生临床实习参与度的测评问卷，问卷最终确定为6个维度，23个条目。心理测量学指标的评定结果表明，该问卷的信度、效度较理想，且条目数量适中，简洁易懂，可用于测评我国护生临床实习参与度，为护理教育和护理管理者评价护生的实习质量提供了有效的自评工具，也从护生自身角度提高了对于临床实习参与度的认知水平，为提高护生临床实习质量提供了双向保证。为提高护生实习参与度评价的规范性、客观性和公正性提供理论依据，进而应用此评价体系为提高护生的实习参与度及促进实习整体质量提出合理的建议，有助于促进本科护生培养目标的实现。但本调查仅限于天津市的实习护生，实测结果的可靠性、代表性尚不足,故本研究实测结果的可靠性有待于在今后对指标体系进行大规模、宽范围的实证研究中加以论证,且无护理实习参与度的相关评估工具与之作平行对照研究，今后还需将该问卷应用于更加广泛的样本中，对该问卷进行不断的修正和完善。