出院计划对全喉切除患者负性情绪及自我效能的影响＊

2019-01-21陈昌连曹家燕李红彭娟张瑞

天津护理 2018年6期

陈昌连曹家燕李红彭娟张瑞

（天津医科大学肿瘤医院国家肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，全喉切除是晚期喉癌的有效治疗方法[1]。患者术后可出现一系列的生理变化，如终身佩戴气管套管、失去发音功能、吞咽困难等，进而出现焦虑、抑郁等心理问题[2]，出院后的居家护理也面临着许多问题和挑战。出院计划是指通过多学科的专业人员与患者及其家属的共同合作，以确保患者在出院后也能获得持续性的健康照护[3]。出院计划中必须反映患者及家属内外在的医疗、情绪、心理及社会上的需求与协助，为患者提供连续性的护理，并追踪了解其出院后的需求[4]。目前已有许多应用心理治疗方法缓解肿瘤患者负性情绪的研究报道，然而研究显示[5]，疾病认知和社会支持是喉癌患者负性情绪的主要影响因素。心理疗法注重治疗但缺乏对患者负性情绪影响因素的干预，具有一定的局限性。出院计划通过强化患者的疾病认知、提供系统连续的社会支持，对缓解患者负性情绪、提高患者自我效能具有重要的意义。本研究将出院计划的护理模式应用于全喉切除患者，取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2015年1月1日至2016年8月31日在我科行全喉切除手术的患者110例作为研究对象。纳入标准：①组织病理学诊断为喉癌且需行全喉切除手术的患者；②有正常的阅读、语言及理解能力，能够配合调查者；③患者及主要照顾者均愿意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①有明显的心肝肺功能障碍等内科疾病患者；②行全喉切除皮瓣转移修复、胃咽吻合的患者。采用随机数字表法将研究对象随机分为干预组和对照组，每组55例。在研究过程中将两组患者安排在科室两个不同的病区住院。至研究结束时共104例完成本研究，其中干预组53例，失访2例（1例死亡，1例失去联系）；对照组51例（2例死亡，1例拒绝随访，1例失去联系）。两组患者一般资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组对照组患者给予常规护理，即按照喉癌患者健康教育路径表对患者进行常规的住院护理（如饮食护理、气管套管护理、伤口护理等）、健康教育（包括疾病相关知识教育、术后可能出现的并发症相关知识教育等）及出院指导（如气管套管的家庭护理、复查及自查的方法等）。护理干预内容均由护士实施，干预的时间依据路径表进行，出院指导在医生开具出院医嘱后进行。

1.2.2 干预组干预组患者在常规护理的基础上给予出院计划干预，干预内容由多学科团队执行，具体实施方法如下。

1.2.2.1 由出院计划护士、专科医生、护理专家、心理咨询师及语言康复训练师组成出院计划干预多学科团队。出院计划护士由患者的责任护士担任，专科医生为患者的主治医生，护理专家为病房的护士长或主管护师，心理咨询师及语言康复训练师均已取得国家职业资格认证。由课题负责人组织所有成员共同学习出院计划的相关知识和干预方法，明确各成员的分工和职责。

1.2.2.2 开展项目前，由课题组成员对10例已出院2周以上的全喉切除患者及其主要照顾者进行半结构式的质性访谈，了解患者住院期间及出院后的照护需求以及存在的问题。查阅喉癌护理相关文献[6,7]并结合访谈的结果制定《出院计划健康教育指导单》、《出院计划患者手册》及《出院计划家庭照护手册》，内容包括喉部肿瘤相关知识普及、药物管理、伤口护理、气管套管护理、气道湿化、咳嗽咳痰、吞咽功能训练、饮食指导、沟通交流、发音重建、紧急情况（堵管、脱管、套管断裂等）的处理、心理压力调适方法、社会医疗保险、自查及复查等，契合患者从住院到出院后不同阶段的护理需求。

1.2.2.3 患者入院第一天由出院计划护士使用整体护理评估单收集患者的信息，确定患者的主要照顾者，建立患者出院计划档案，同时向患者提供《出院计划患者手册》，向主要照顾者提供《出院计划家庭照护手册》。专科医生对患者的病情进行评估和诊断，并制定相应的治疗方案。

1.2.2.4 在整体评估的基础上，由出院计划护士协调组织患者、主要照顾者及医生召开家庭会议，制定出院计划。针对患者出院后的照护需求及个体差异，制定相应的健康教育指导计划。

1.2.2.5 按照既定的健康教育指导计划，由出院计划护士在患者住院期间对患者及主要照顾者进行健康教育和气管套管换药等操作指导，实施后评估患者及主要照顾者对知识的掌握情况，必要时重复讲解，强化巩固相关知识，并填写《出院计划健康教育指导单》。在患者出院前24小时使用指导单对患者及照顾者已掌握的知识和技能再次进行检查评价，检查是否有遗漏，确定回访时的重点。实施过程中遇到疑点和难点时可请示护理专家给予支持和解答。住院期间由心理咨询师对患者及主要照顾者的心理状态进行评估，给予患者及主要照顾者专业的心理疏导，教会患者及主要照顾者调适心理压力的方法，指导照顾者给予患者有效的心理支持。由出院计划护士联系语言康复训练师对患者进行全喉切除术后沟通交流及发音重建等与患者语言康复相关的健康指导，并制定术后语言康复训练计划。

1.2.2.6 出院当天由出院计划护士完成出院护理小结并协助安排患者出院事宜。出院后，出院计划护士根据每位患者的出院护理小结和回访的重点进行电话回访，回访时间为出院后1周、出院后4周。出院计划护士评估患者出院后居家护理的现况，分析存在的问题并给予指导，必要时通过视频给予帮助和支持，同时为患者及主要照顾者提供电话咨询服务。心理咨询师为患者及家属提供门诊心理咨询和电话咨询服务。

1.3 效果评价

1.3.1 焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）由Zung[8]编制，用于评定个体焦虑的主观感受，共20个条目，采用4级评分，其中5个条目为反向评分，20个条目的总得分乘以1.25取整数即得标准分。焦虑程度的划分标准为[9]：标准分小于50分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

1.3.2 抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）由Zung编制[10]，用于个体抑郁程度的评定，共20个条目，采用4级评分，其中10个条目为反向评分，20个条目的总得分乘以1.25取整数即得标准分。抑郁程度的划分标准为[11]：标准分小于50分为无抑郁，50～59 分为轻度抑郁，60～69 为中度抑郁，70 分以上为重度抑郁。

1.3.3 一般自我效能感量表（General Self-efficacy Scale,GSES）由Schwarzer等编制[12]，用于测量总体的自我效能感，共10个条目，采用4级评分，得分越高，表示一般自我效能感越强。其中文版Cronbach’s α系数为0.87，重测信度γ为0.83[13]。

患者住院期间由研究者收集患者的性别、年龄、文化程度、居住地、经济状况、疾病分期等一般资料；在患者出院时、出院后1个月门诊复查时由研究者指导患者填写问卷。

1.4 统计学分析采用SPSS18.0软件对数据进行统计分析。计量资料使用±s表示，两组患者SAS、SDS及GSES得分比较采用两独立样本t检验。

2 结果

2.1 两组患者SAS得分比较入院时两组患者SAS得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组SAS得分在出院时、出院后1个月均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；重复测量方差分析结果显示，两组患者的SAS得分均随着时间的推移逐渐降低，干预组与对照组间SAS得分差异具有统计学意义，时间因素和分组无交互作用。见表2。

表2 两组患者SAS得分比较

2.2 两组患者SDS得分比较入院时两组患者SDS得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组SDS得分在出院时、出院后1个月均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；重复测量方差分析结果显示，两组患者的SDS得分均随着时间的推移逐渐降低，干预组与对照组间SDS得分差异具有统计学意义，时间因素和分组无交互作用。见表3。

表3 两组患者SDS得分比较

2.3 两组患者GSES得分比较入院时两组患者GSES得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组GSES得分在出院时、出院后1个月均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；重复测量方差分析结果显示，两组患者的GSES得分均随着时间的推移逐渐提高，干预组与对照组间GSES得分差异具有统计学意义，时间因素和分组存在交互作用。见表4。

表4 两组患者GSES得分比较

3 讨论

3.1 出院计划可降低全喉切除患者的焦虑抑郁水平研究显示[14]，70%以上的喉癌术后患者会出现焦虑情绪。在本研究中，入院时干预组SAS得分与国内常模（29.78±10.07）比较，得分明显升高（t=20.815，P＜0.001）；SDS 得分与国内常模（33.46±8.55）比较，得分亦明显升高（t=18.799，P＜0.001）。对照组 SAS 得分与国内常模比较，得分明显升高（t=21.492，P＜0.001）；SDS得分与国内常模比较，得分亦明显升高（t=19.381，P＜0.001）。由此可见，干预组与对照组患者入院时均存在着不同程度的焦虑和抑郁心理，两组得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），与既往研究结果相一致[15]。而在出院时及出院后1个月，干预组的焦虑和抑郁得分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示实施出院计划可以降低全喉切除患者的焦虑和抑郁水平。全喉切除患者多为晚期喉癌患者，其疾病本身对患者来说即是巨大的打击。术后失去发音功能、气管永久性造口等躯体功能受损亦使患者的身体和心理承受着巨大的压力，使患者出现心理和社会行为方面的负性转变。本研究通过实施出院计划，由取得专业资质的心理咨询师对患者的心理进行疏导，及时评估患者存在的心理问题，鼓励患者宣泄和排解焦虑、抑郁等负性情绪，使患者有了倾诉的对象，缓解了患者的内心压力。出院后定期随访能及时发现患者存在的心理问题并给予患者有效的心理支持，缓解了患者出院后的负性情绪。研究提示[15]，提高患者的自理能力可降低患者的焦虑心理。本研究通过实施出院计划，使患者对其疾病相关知识和术后问题的应对方法有了更深的了解和掌握，提高了患者的自理能力，进而降低了患者的焦虑水平。此外，癌症患者的负性情绪与社会支持呈负相关[16]。本研究通过出院计划干预，使患者家属一起参与到照顾患者的全过程，促进了患者与家属的沟通交流，提高了家属对患者的支持水平，进而提高了患者的心理适应水平。

3.2 出院计划可提高全喉切除患者的自我效能自我效能是指个体对自己完成某个行为或应对某种困难情境的能力的信心或信念，是个体对自我行为能力的认知和评价[17]。在本研究中，两组患者入院时以及对照组患者出院时、出院后的一般自我效能感得分均较低，与既往研究结果相一致[18]。分析原因可能为，面对突如其来的疾病时，患者容易产生焦虑抑郁等负性情绪，出现行为能力和效率的低下；同时，当患者缺乏疾病相关知识、不能有效面对术后发音功能缺失、长期佩戴气管套管等一系列问题时，容易出现自信心下降的问题。对干预组实施出院计划后，患者在出院时、出院后1个月的一般自我效能感得分明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示出院计划可以提高全喉切除患者的自我效能。Bandura认为，个体对成功的体验、替代性经验、言语说服、生理和心理状态是影响个体自我效能的四种信息源[19]。本研究通过在患者住院期间教会患者充分掌握气管套管换药的护理等技能，帮助患者克服在进行自我护理时存在的问题和困难，使患者在出院前不断的体验到能完成自我护理的成功，充分调动了患者的潜能，提高了患者自我护理的自信心。同时，通过实施出院计划，家属和患者共同接受健康教育和康复指导，家属在此过程中起到了陪伴、鼓励和督促患者的作用，加上医务人员对患者的及时评估和疏导，使患者能正确对待患病的现实，积极参与到对个人的护理活动中。此外，心理咨询师对患者的心理干预有效的缓解了患者的焦虑和抑郁情绪，增强了患者对生活的自信心。通过以上措施均提高了患者的自我效能。