社区老年康复护理核心知识体系的构建＊

郑嘉祺 柴倩文 魏力

（1.天津医科大学总医院，天津 300052；2.天津医科大学总医院空港医院）

随着老龄化的不断加深，截至2015年我国失能和部分失能老年群体达4 063万人，占老年人口的28.2%，老年康复护理需求日趋强烈[1]。社区老年康复护理是指护士利用社区医疗资源，因地制宜地为老年人提供日常保健康复、伤病后的康复护理服务，促使他们正确坚持康复锻炼，减少残疾的影响，预防继发残疾，以实现最大程度的康复。基于其方便性、快捷性、经济性的优势，今后社区老年康复护理需求将不断攀升[2]。但是我国相应的专科人才培养现状却极为严峻：社区老年康复护理人才严重匮乏，现有社区护士康复护理理论及技能欠缺。同时，护理教育体系中尚未开设社区老年康复护理课程，目前的继续教育资源无法满足护士培训需求[3]。因此，专业人才的规范化培养迫在眉睫。《全国护理发展规划 （2016-2020）》及《全国医疗卫生服务体系规划（2015-2020年）》将老年护理及社区康复列为重点发展目标[4,5]。以此为契机，本研究构建基于“目标-过程模式”的社区老年康复护理核心知识体系，为我国社区老年康复护理人才的规范化教育培训提供参考。

1 资料与方法

1.1 成立课题组 课题组成员共5人，分别从事医疗行政管理、社区护理管理、医院护理管理及护理教学工作。该小组主要负责查阅国内外文献，调研社区护士老年康复护理培训需求，编制专家函询问卷，确定专家并进行函询，以及统计分析工作。

1.2 初步拟定社区老年康复护理核心知识体系 基于“目标-过程模式”和文献回顾的理论基础，小组成员访谈3名社区护理专家（卫生管理、护理教育和临床护理方向各1名），结合社区护士老年康复护理培训需求调查结果和我国社区老年康复护理现状，修订形成核心知识体系的6个一级知识指标（社区老年康复护理概述、社区老年康复护理评定、社区老年康复治疗方法、社区老年康复护理技术、社区老年常见疾病的康复、社区护士职业素养）及54个二级知识指标。

1.3 专家函询

1.3.1 专家的遴选 在康复护理、社区护理及与研究主题相关的分支学科中选择经验丰富、学识渊博，并具有权威性及代表性的专家。入选专家需具备以下条件：①从事社区临床护理/社区护理教育/社区护理管理领域工作10年及以上，且为副高及以上职称。②从事社区医疗/社区康复/社区医疗管理的医生，具有10年以上工作经验，且为副高及以上职称。③从事社区老年护理的专家，具有丰富的科研经历，且为副高及以上职称。具备上述条件之一者，且遵循知情同意及自愿原则，方可入选专家组。德尔菲法专家函询的人数以研究课题的大小和涉及面的宽窄为依据，一般8～20人为宜[6]。本研究选择的代表性专家涵盖与研究主题相关各个分支学科，最终确定函询专家12人。

1.3.2 德尔菲法专家函询过程 根据初步拟定的核心知识体系，形成第1轮专家函询表。专家函询表由四部分组成，第一部分为专家一般情况调查表；第二部分为社区老年康复护理核心知识体系的指标；第三部分为专家的判断依据；第四部分为专家的熟悉程度。于2017年7月至9月通过电子邮件或现场发放的方式进行专家函询。根据第1轮函询专家提出的修改意见，经课题组讨论修订，形成第2轮函询问卷，请专家再次进行重要性评分。

采用Likert 5级评分方法进行各级指标的重要性评分，1分为不重要，2分为不太重要，3分为一般重要，4分为重要，5分为很重要。要求专家逐条评分并提出修改意见。各级知识指标筛选标准：满足重要性评分＞3.50且变异系数＜0.25[7]，并结合专家及课题组的评议结果确定。

1.4 统计学方法 采用Excel 2010和SPSS 20.0软件进行统计学分析。专家的一般情况，如年龄、学历、职称、职务、工作年限等个人基本情况采用描述性分析。专家的积极性用问卷回收率表示，专家的权威程度用权威系数（Cr）表示，为判断系数（Ca）与熟悉程度系数（Cs）和的算术均值。专家意见集中程度用重要性评分均数、满分频率来表示。专家意见离散程度采用变异系数（CV）表示。协调系数（W）表示函询专家对全部条目评价的协调程度。显著性检验是专家一致程度的可信检验，如果P＜0.05，则表明专家意见高度协调[6]。

2 结果

2.1 专家一般资料 自2017年7月至9月，共12名专家完成了2轮专家函询，其中4名来自高校护理学院（均从事社区护理教学与研究工作），6名来自三级甲等医院，2名来自社区护理管理岗位。高级职称8名，副高级职称4名。年龄37～55岁，平均（45.20±7.53）岁；学历博士3名、硕士5名、本科4名。工作年限 15～32 年，平均（23.40±8.08）年。

2.2 专家的积极程度 两轮专家函询共发放问卷24份，回收24份，有效率、回收率均为100%。说明相关领域专家对本研究关心合作程度很高，认可本研究的研究意义和价值。

2.3 专家的权威程度 专家权威系数Cr=（Ca+Cs）/2，本研究两轮函询专家的权威系数均为0.887，其中Ca=0.916，Cs=0.858，表明函询结果可靠。

2.4 专家的意见集中程度 经过两轮专家函询后，各级知识指标的重要性评分为3.83～5.00，变异系数为0～0.248，见表 1。

2.5 专家的意见协调程度 专家意见协调程度用肯德尔(Kendall’s W)和谐系数表示。本次研究两轮专家函询中，第一轮函询各级指标和谐系数分别为0.59，0.62，第二轮函询各级知识指标和谐系数分别为 0.50，0.43，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明专家意见相对一致，函询结果可靠。见表2。

表2 两轮函询专家意见协调程度

2.6 社区老年康复护理核心知识体系的确定 依据指标筛选标准及专家提出的修改意见，课题组经过查阅文献并结合现状，对核心知识体系进行如下修订：①删除7项二级知识指标。包括“正常老化的生理、心理改变”、“家庭照顾模式”、“个案护理模式”、“临床实践者的角色功能”、“教育者的角色功能”、“管理者的角色功能”和 “临床护理专家的角色功能”。②进行课程内容细节调整。将针灸/按摩/拔罐、中医治疗合并为传统康复治疗；将奥瑞姆自护理论、纽曼系统模式、老年康复护理模式合并为康复护理相关理论。③修订3项知识指标名称。将“康复护理评定”修订为“社区康复护理评定”；用“骨关节疾病的康复护理”替代 “骨关节及骨系统疾病的康复护理”；将“心胸外科手术后的康复护理”更新为“心血管疾病的康复护理”。④增加9项知识指标内容，使专业知识理论结构更合理。增加了“康复护理定义”、“老年康复护理特点”、“吞咽障碍评定”、“排泄障碍评定”、“压疮评定”、“失禁性皮炎评估”、“康复治疗中辅助器具的应用”、“心理康复护理”和“康复护理治疗记录的病案书写”的知识指标内容。最终确定社区老年康复护理核心知识体系，共包含6个一级知识指标，53个二级知识指标。

3 讨论

3.1 社区老年康复护理核心知识体系的可靠性与科学性 本研究两轮函询问卷的有效回收率均为100%，且在函询过程中有6名专家对指标内容提出修改意见，表示函询专家具有极高的积极性，对本研究持支持态度，保障了后续数据分析的可靠性。专家权威系数＞0.7为可接受[8]。本研究两轮专家函询中，专家权威系数为0.887，可以认为具有权威性，咨询结果可靠。变异系数和协调系数反映专家意见的集中程度，一般认为变异系数小于0.25，协调系数为0.3～0.5表示专家意见较为集中[9]。本研究各指标变异系数均小于0.25，一级和二级知识指标协调系数分别为0.50，0.43，说明专家意见趋于一致。本研究各环节严格遵照德尔菲法的运用规则及筛选标准，确保了研究结果的可靠性和科学性。

3.2 社区老年康复护理核心知识体系构建的指导理论 泰勒的“目标模式”指出课程编制的核心是确立课程目标，包括目的目标、内容选择、内容组织和评价。它是应用广泛的科学课程编制模式，可以使本知识体系条理化、逻辑化[10]。但是，该模式忽视了教学的动态性和持续性，同时教学评价也很难准确反映每个学生的真实发展水平。斯腾豪斯的“过程模式”弥补了这点不足。该模式强调教师与学生进行互动式学习、讨论，科学探索解决问题的方法。在此过程中，教师帮助学生养成解决实际问题的综合能力。本知识体系注重培养学生老年康复护理技能和解决实际临床问题的能力，与该模式相契合[11]。由于该体系由理论与实践培训综合而成，因此，课题组成员将两种模式融合，以课程目标为导向，以过程模式为补充，采用“目标-过程模式”指导构建社区老年康复护理核心知识体系。该融合模式已广泛应用于国内其他领域的教学改革和研究，教学成果显著[12,13]。

3.3 社区老年康复护理核心知识体系的内容分析 通过文献回顾，参考国内外社区老年康复护理的知识结构[14,15]，密切结合我国社区护士培养目标和要求[16]，形成社区老年康复护理知识体系。该体系全面反映了我国社区老年康复护士的岗位胜任特征[17]。

本核心知识体系注重社区护士常见康复护理技术的培养，具有较强的临床实用性。本课题组前期对社区护士培训需求的调研发现，85%的护士希望以理论和实践相结合的方式进行培训。因此，该体系中一级知识指标“社区老年康复护理评定”及“社区老年康复护理技术”以理论知识讲授与护理实践结合的方式进行。从表1可见，专家普遍认为“社区老年康复护理技术”的培训比较重要，故于该体系中，提高了这一指标所占内容比例。

现代社区康复理念强调以残障人士自身发展需求为出发点，协助残障人士与社区环境互动，从而提高其社会参与力[18]。有别于以往以疾病为导向的“康复护理”课程，本核心知识体系包含了患者康复指导与训练、心理康复护理等专项内容，使患者共同参与康复进程，充分给予人文关怀，促进身心康复，与现代社区康复的真正内涵相符。

本核心知识体系从实际工作出发，于理论与实践教学中融入职业道德与素养教育，提高社区护士综合素质，有助于促进社区老年康复护理服务质量，提高社区康复老年群体对社区护理的认同度与满意度。

4 小结

本研究以“目标-过程模式”为理论基础，并结合我国国情，严格遵循德尔菲法专家函询规则初步构建了我国社区老年康复护理核心知识体系，兼具理论层次性与临床实用性。该核心知识体系对我国社区老年康复护理人才的规范化培训具有一定参考价值。但是本研究尚处于理论阶段，需要于临床实践中验证完善此知识体系，并建立对应的人才培训模式，这也是课题组进一步的研究方向。