改良体位对甲状腺手术后患者眼部并发症的预防效果

张静 马敬岚

（新沂市人民医院，江苏 新沂 221400）

甲状腺手术属于颌面部和头颈外科范畴，该类手术的适应证很多，但多针对以下疾病，包括癌症（或疑似癌症）、甲状腺功能亢进症以及一定体积大小的甲状腺肿等[1]。甲状腺手术所需要的常规体位呈颈部过伸位，该体位要求肩背部垫高，使头颈部后仰，令下颏、气管、胸骨尽量保持在一条直线上，但长时间的颈部过伸，可以引起许多与体位相关的综合征[2]。其中，与眼部相关的症状多因为长时间的颈部过伸，使血管压力增高，眼部血液循环受阻，进一步引起房水循环障碍，使眼压升高[3]。其次头面部的过度充血，淤血，可致眼球供氧不足，容易引起眼球的损伤。另外，长时间的颈部过伸位也会引起的脑供血不足[4]，影响视神经束。鉴于此，本研究通过对患者甲状腺手术的体位改良，探究对于术后眼部病发症的预防效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月至2017年5月于我院行甲状腺切除术患者。所有患者术前进行甲状腺相关检查，常规检查包括甲状腺超声检查、甲状腺功能测定、血清钙、磷测定，必要时行喉镜检查，部分进行甲状腺核素显像等相关影像学检查。入组的74例患者中，男19例，女55例，年龄25～61岁，平均（44.6±8.7）岁。 甲状腺腺瘤8例，甲状腺癌23例，结节性甲状腺肿30例，原发性甲状腺功能亢进13例。行甲状腺全切术11例，甲状腺次全切63例。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各37例，两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究均经医院伦理委员会论证并均取得患者及家属知情同意。

表1 两组患者一般资料比较（例）

1.2 方法 对照组采用仰卧垂头的常规体位，肩部垫高，头颈部后仰。观察组以改良体位：①术前锻炼：分别于术前2天进行颈部过伸位锻炼，以适应手术时的体位变化，将患者肩背部垫高，头部去枕平卧，使颈部处于过伸位，每天2～3次，每次40 min；②术前放松：于术前由护理人员对患者进行颈部放松，待患者放松后，取平卧位，双上肢自然摆放在身体两侧，并固定，膝下垫软枕，大腿抬高20°膝和髋部适当屈曲，使腹部肌肉放松；③术中体位摆放：手术台适当调高 15°～20°，保持头高脚低位，将“U”型胶垫垫于患者头部下方，将软垫垫于颈后，防止颈部悬空，为保持患者颈部过伸，将头板向下倾斜10°；④体位调整：在安装心电监护，开放静脉通路，进行术位消毒铺巾，诱导麻醉过程中，用软枕垫高头部。如患者颈部较长，病位较浅，可将头部垫高体位视情况分别延长至切开皮肤、皮下组织、颈部肌群、游离皮瓣、缝扎颈前静脉等阶段，待甲状腺暴露于术野下，去掉软枕，使颈部过伸，充分暴露甲状腺。且分别于术中手术标本切取冰冻阶段，伤口冲洗及止血阶段，手术创面缝合关闭阶段，垫高头部，尽量缩短颈部过伸位时间；⑤术中监护：在术中调整体位的过程中，由麻醉医师及台下护士密切关注患者生命体征变化。

两组均经气道插管，并进行气道监护，将少量红霉素软膏涂抹于闭合眼睑上，粘贴3M眼科敷贴，术毕揭开敷贴，生理盐水轻拭眼部软膏。

1.3 观察指标 ①眼压：观察手术前后患者眼压变化。眼压测量通过笔式眼压计于术前及术后测量患者眼压情况，由专门经过训练的护士完成；②术后并发症：询问患者术后2～3天是否有畏光，异物感，眼球干涩，等不适感，由指定护士询问；③视野情况：于术前测量患者视野情况，术后4～5天复测视野变化。视野检查采用全自动视野检查仪，主要观察平均缺损值（mean defect,MD）和模式标准差（pattern standard deviation,PSD）。MD显示整个视野比正常平均偏离多少，PSD反映诸如由局部视野缺损所引起的视野的不规则性[5]。

1.4 统计学方法 采用SPSS.20.0进行数据分析。计量资料均数±标准差表示，两组间比较用独立样本t检验。计数资料采用频数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后眼压改变情况 两组患者术前眼压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者眼压均较术前升高，但观察组术后眼压低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表 2。

表2 术后眼压改变情况（mmHg，±s）

表2 术后眼压改变情况（mmHg，±s）

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2.2 患者术后并发症情况 术后观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者术后并发症比较

2.3 术后视野变化情况 两组患者术后视野均较术前下降（P＜0.05），但观察组术后视野影响程度明显低于对照组（P＜0.05），见表 4。

表4 术后视野变化情况（dB，±s）

表4 术后视野变化情况（dB，±s）

MD t P PSD t P术前 术后 术前 术后对照组 37 2.54±0.91 4.14±1.66 5.141 ＜0.001 3.78±0.57 5.08±1.57 4.734 ＜0.001观察组 37 2.46±0.88 3.16±1.35 2.642 0.010 3.62±0.65 4.32±1.25 3.022 0.003 t 0.384 2.786 1.126 2.304 P 0.702 0.007 0.264 0.024组别 例数

3 讨论

3.1 甲状腺解剖结构复杂，且颈部区域较小，所以良好的体位是甲状腺手术成功的重要保障。手术体位是指术中的位式，由患者的卧位、体位垫的使用、手术床三部分构成[6]。在常规的甲状腺手术体位下，为了充分暴露甲状腺，需将患者肩下垫软枕，上半身抬起，使头部后仰，颈部保持过伸位[7]。但长时间的颈部过伸位，胸锁乳突肌呈过度拉伸状态使得头颈部血管受到严重挤压，颈部血管压力升高，血液循环障碍，一定程度上影响眼部的血液供给，进一步引起房水循环障碍，从而引起眼压升高，结膜水肿，角膜干涩[8]。同时受全身麻醉的影响，这种体位所带来的不良后果将进一步放大，且随着手术时间越长，血流动力学变化也越明显，从而造成头面部血液循环障碍等一系列问题。

3.2 甲状腺的独特的生理结构，使甲状腺手术实施的过程中体位护理显得尤为重要，良好的体位摆放能够明显的降低术后并发症，以及减少术后的恢复时间。再者，甲状腺手术患者体位改变对其自身机体功能影响极大，尤其是恶性甲状腺肿瘤患者，所以基于患者术中的体位而出现的各种不良反应，给予积极的护理干预有着十分重要的意义[9]。

3.3 本研究证实，通过改良甲状腺手术术中体位，观察组术后的眼压变化情况，眼部并发症，以及对于视野的影响程度，明显低于对照组常规手术体位患者，体现了改进体位在改善甲状腺手术术后并发症方面的优越性，总结起来主要有以下经验。

3.3.1 为适应术中颈部过伸带来的不适感，于术前对患者进行颈部过伸位的训练，可以在一定程度上适应术中的体位变化，减少应激反应。

3.3.2 通过术前准备调整体位，如将手术床调整一定角度，使体位保持头高脚低，一方面降低了颈部充溢压，另一方面较水平位更加增大了颈部手术的视野。

3.3.3 将头板下垂，并在头部后方加垫“U”型胶垫，使患者肌肉松弛，颈部自然伸直，肌张力较常规体位减低，降低血流动力学的改变[10]，减少血液循环障碍的发生，也可弥补手术视野较常规体位较小的弊端。

3.3.4 术中尽量减少常规体位的时间，在上述固定体位的基础上，分别在术中无需充分暴露甲状腺的特定阶段，将头部垫高，以达到减少颈部过伸时间的目的，从而改善颈部血管内压，降低肌肉紧张度，以加强眼部血液供应，改善房水循环，降低眼压，减少眼部并发症的产生。

因此，对于术中常规体位所带来的眼部并发症，改良体位的主要目的就是通过减少术中过伸时间，降低胸锁乳突肌对于颈部血管的压迫，降低颈部血管充溢压，促进血液循环，保证眼部较充分的供血，降低眼压，从而对于术后眼部并发症起到一定预防效果。

综上所述，改良体位的应用使术后患者的眼压下降，视野恢复更快，且眼部不适感发生率降低，可以在甲状腺手术后的眼部并发症的预防中起到积极的效果。