皮肤镜在损容性皮肤病中的应用

池诚 罗毅鑫 刘洁

100730中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院皮肤科

美容皮肤科学中损容性皮肤病指发生在面部或身体其他暴露部位且有损容貌的皮肤病，常见的如痤疮、黄褐斑、白癜风等。本文概述皮肤镜在部分常见损容性皮肤病的诊断、鉴别诊断、疗效评估及预后等方面的应用。

一、痤疮

炎性痤疮皮肤镜下表现为中央境界清楚的、有细棕色边界的黄白色圆形结构，外围绕以红斑；粉刺型痤疮为中央棕黄色质硬栓子，散在炎性红斑［1］（图1）。临床上，根据病史及临床表现，痤疮诊断并不难，但有时需与某些疾病的早期及不典型表现相鉴别。

图1 炎性痤疮患者临床和皮肤镜表现 1A：右侧面部多发丘疹、结节、脓疱，部分融合成斑块；1B：皮肤镜下中央见境界清楚的、有细棕色边界（箭头）的黄白色圆形结构，外围绕以红斑

1.发疹型毳毛囊肿：皮肤镜下表现为淡褐色至蓝灰色类圆形结构，中央蓝灰色线条或多发黄色球状无结构区，部分皮损可见片状棕黄色色素结构，毛发清晰［2］。

2.传染性软疣：镜下表现为黄白色多叶状无定形区，中心为表浅、质硬的脐形斑块，周围为皇冠状排列的发夹样血管［1］。

3.早期或不典型皮肤肿瘤：Markowitz和 Utz［3］曾报道1例有摩擦损伤的寻常痤疮皮损类似囊性角化棘皮瘤型鳞状细胞癌及结节型基底细胞癌，三者皮肤镜表现相似，为中央结痂、周围毛细血管扩张，因此需借助光学相干层析成像技术等加以鉴别。典型的角化棘皮瘤型鳞状细胞癌表现为亮粉色或亮白色背景，中央结痂，周围环状排列的发夹样血管。典型的结节型基底细胞癌表现为皮色或粉色半透明背景，树枝状血管，可有结痂。

二、肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩

肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩临床表现相似，但皮肤镜下瘢痕疙瘩的血管结构明显多于肥厚性瘢痕，90%的瘢痕疙瘩可见血管扩张［4］。有学者将瘢痕疙瘩分为5型，浸润型浅表细小血管明显增多；红色增生型浅表血管增多、粗大，以短棒状、分支状为主，多个血管相向排列，无明显侧枝形成；紫色增生型浅表血管明显粗大充盈呈紫红色，并有侧枝连接呈网状（图2）；白色增生型血管形态似紫色增生型，但程度较轻；老化型浅表血管多为细小血管，其形态分布已接近正常皮肤，提示浅表微循环的正常化与瘢痕疙瘩的退化有关［5］。而在肥厚性瘢痕中，仅27%的病例可见血管结构［4］。

图2 瘢痕疙瘩患者临床及皮肤镜表现 2A：前胸多发黄红色隆起性斑块；2B：皮肤镜下呈紫色增生型，可见粗大的分支状血管网

此外，在瘢痕评估方面，皮肤镜也具有一定的价值和可重复性。通过采集瘢痕皮肤镜图像的RGB红度值及黑白化处理后的亮度值来评估血管和色素，其结果与温哥华瘢痕量表评分及分光光度计法的评估结果相一致［6］。

三、玫瑰痤疮

玫瑰痤疮可分为红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、肥大型、眼型、肉芽肿型等。红斑毛细血管扩张型皮肤镜下主要表现为红色背景、粗大的多角形血管网（图3），部分病例可见毛囊改变（毛囊扩张、毛囊角栓）；丘疹脓疱型血管改变不突出，而毛囊的异常较红斑毛细血管扩张型常见，且运用皮肤镜可观察到肉眼难以察觉的小脓疱；肥大型可见红黄色无结构肿物；肉芽肿型可见橘黄色无结构区［7-8］。玫瑰痤疮的诊断通常不难，但有时需与多种面部红斑性疾病相鉴别。

图3 玫瑰痤疮患者临床及皮肤镜表现 3A：面部泛发红斑及毛细血管扩张，散在丘疹、脓疱；3B：皮肤镜下可见粗大的多角形毛细血管网

1.寻常痤疮：皮肤镜下可见丘疹、脓疱，毛囊改变突出而血管改变不明显。

2.脂溢性皮炎：皮肤镜下见粉红色背景、黄色鳞屑，毛囊周围淡黄色晕呈油滴样外观，灶状分布的非典型血管。

3.盘状红斑狼疮和面部肉芽肿：二者皮肤镜表现相似，可见毛囊周围白晕、毛囊角栓、毛囊扩张及线状分支状血管，但前者毛囊角栓更常见，后者毛囊扩张更常见。

4.寻常狼疮和结节病：均为肉芽肿性疾病，可见橘黄色无结构区、线状分支状血管。

疗效评价方面，Lallas等［7］观察到玫瑰痤疮患者外用甲硝唑治疗1个月后，33.3%的病例皮肤镜下多角形血管网消失，但在某些临床症状缓解明显的病例，其皮肤镜下多角形血管网仍清晰可见，提示皮肤镜是一种更为准确的疗效评价方法。

四、黄褐斑

皮肤镜下表现为淡黄褐色均匀一致的斑片，深褐色斑片/点，毛细血管网，毳毛增粗变黑［9］（图4）。黄褐斑通常需与雀斑和激光术后色素沉着相鉴别：雀斑皮肤镜下表现为圆形或椭圆形淡褐色斑片，可见边界清晰的褐色砂砾状斑点；激光术后色素沉着皮肤镜下为淡红色斑片或淡黄色质地不均匀、形状不规则的斑片，毛周可见淡黄色圆形至椭圆形斑片。

图4 黄褐斑患者临床和皮肤镜表现 4A：颧部多发淡褐色斑片；4B：皮肤镜下见淡褐色均一斑片内深褐色斑片，毳毛增粗变黑

Ibrahim等［10］根据黄褐斑在皮肤镜下的颜色将其分为3种类型，即表皮型（浅棕至深棕色）、真皮型（灰蓝色）及混合型（浅棕/深棕+灰蓝色），并对氢醌联合果酸及玻尿酸治疗黄褐斑的疗效进行观察，发现表皮型对治疗的反应优于真皮型。Zoccali等［11］发现，强脉冲光治疗黄褐斑后即刻出现皮肤镜下暂时性色素沉着加深呈灰色提示治疗参数选择恰当。

五、扁平疣

皮肤镜下表现：黄色至浅棕色斑片，其内可见蛙卵样改变，即多个乳头状突起密集在一起，每个乳头内都含有红点/圈，更常见于寻常疣（图5）；点球状血管［12-13］。扁平疣有时需与脂溢性角化病相鉴别，后者皮肤镜下表现为脑回样外观、粟粒样囊肿、粉刺样开口、网格样结构、发夹样血管、虫蚀状边缘。Kim等［12］根据二者的皮肤镜表现，结合皮损分布特点、同形反应存在与否、组织病理检查等，提出扁平疣及扁平疣样脂溢性角化的鉴别流程。

图5 扁平疣患者临床及皮肤镜表现 5A：右颊部多发黄褐色扁平斑丘疹；5B：皮肤镜示淡黄色斑片，其内可见蛙卵样改变

六、白癜风

皮肤镜下主要表现：色素减退或消失，毛囊周围色素残留［14］，毛细血管扩张，早期色素岛形成，皮周色素加深（图6）。其中，色素减退或消失合并毛周色素残留为白癜风的特异性皮肤镜表现，在早期不典型白癜风的诊断中有重要意义，是利用皮肤镜鉴别花斑癣、白色糠疹、无色素痣、贫血痣等的关键。

图6 白癜风患者临床及皮肤镜表现 6A：双侧手背及手指伸侧多发形状不规则色素减退斑，皮损内可见点状色素沉着；6B：皮肤镜示均匀的色素减退，毛囊周围色素残留，线状血管扩张，白色毳毛

Kim等［15］研究发现，毛发受累是一个影响准分子激光治疗白癜风疗效的负性因素，皮肤镜能够观察到肉眼难以察觉的白色毳毛，可作为预后评估的辅助方法。

七、鲜红斑痣

皮肤镜下表现：点球状（浅表型）、线状（深在型）、点球状及线状（混合型）血管（图7），红色、白色或蓝色背景下有白色线状结构（未定义型），可有毛囊周围苍白晕；掌跖部位皮损表现为沿皮脊分布的红点，称红色皮脊平行模式［16-17］。婴儿血管瘤无增殖的前驱皮损与之相似，但血管更多形，可呈球状、逗号状、线状，组织病理及免疫组化等有助鉴别［18］。

图7 鲜红斑痣患者临床和皮肤镜表现 7A：临床表现：右侧眼部、颊部及上唇边界不规则的暗红色斑疹；7B：皮肤镜表现：混合型，可见点球状及线状血管

脉冲染料激光是治疗鲜红斑痣的常用方法，皮肤镜评估显示浅表型患者疗效好，深在型疗效差，未定义型及有毛周苍白晕的患者几乎无反应［16］。Shirakawa等［19］对患者相邻部位的皮损用不同强度的脉冲染料激光治疗发现当高于某一强度（通常为7 J/cm2）时，治疗后即刻皮损的皮肤镜下血管壁结构消失并出现白色区域，且3个月后，该治疗处皮损的临床及皮肤镜表现均明显改善，说明皮肤镜有助于激光最低有效剂量的选择，在保证疗效的同时最大程度地降低激光治疗的不良反应。

八、脱发与多毛

临床上最常见的脱发是雄激素性秃发和斑秃。

1.雄激素性秃发：皮肤镜表现包括毛发粗细不一，毛干直径差异＞20%，毛发变细（直径＜0.03 mm），毛囊周围见直径约1 mm的褐色环，进展期可有黄点征。女性雄激素性秃发的主要诊断标准包括额部4张放大70倍的图像中黄点多于4个、额部毛发平均直径较枕部小，额部毛发变细的比例＞10%；次要标准包括额部较枕部单根毛发皮脂腺单位数目增多，毳毛增多，毛囊周围异色增多，满足2条主要标准或1条主要标准加2条次要标准即可诊断，特异性为98%［20］。

2.斑秃：皮肤镜表现包括黑点征、黄点征、断发、感叹号发、簇生的短毳毛（图8），其中黄点征、短毳毛是最为敏感的指标，黑点征、感叹号发及断发为特异性指标。黑点征、黄点征、短毳毛与疾病严重程度相关，黑点征、感叹号发、断发、短毳毛与疾病活动程度相关［21］。

图8 斑秃患者临床和皮肤镜表现 8A：头顶部椭圆形片状秃发；8B：皮肤镜下可见黑点征、黄点征

3.其他脱发性疾病：拔毛癖皮肤镜表现为黑点征、断发，毛干残端卷曲或分叉，无毛干的毛囊开口。急性休止期脱发皮肤镜表现为大量短新生毛发，呈上细下粗、颜色上浅下深的锥形。瘢痕性脱发皮肤镜表现为毛囊开口消失、皮表光滑平展、皮肤萎缩变薄，其下毛细血管显露。

皮肤镜能简便快捷、客观、定量地观察毛发生长情况，具有更好的客观性和可靠性。Hoffmann和Van Neste［22］通过皮肤镜观察头顶额部毛发密度、累计毛发直径、终毛数、毳毛数等指标评价米诺地尔治疗雄激素性秃发的疗效；Mohamed等［23］运用皮肤镜评估1 064 nm Nd:YAG激光治疗女性面部特发性多毛症的疗效，观察到6次激光治疗后治疗区域毛发的密度、直径及终毛/毳毛比均明显改善。

综上所述，皮肤镜技术的应用广泛，对于损容性皮肤病而言，具有客观、可量化的优点。