皮肤型结节性多动脉炎合并Crohn病一例

笪美红 陈梅 董正邦 魏晓莹 王飞

210009南京，东南大学附属中大医院皮肤科（笪美红、陈梅、董正邦、王飞），病理科（魏晓莹）

患者女，20岁，因发热、腹泻5 d，四肢红斑、结节1 d，于2016年3月22日来我院就诊。患者5 d前无明显诱因出现发热，体温最高40℃，畏寒，黄色稀水样腹泻。1 d前右下肢出现黄豆大小红斑、结节，累及左下肢、双上肢，皮损渐增多，无溃疡、瘀斑，伴轻度乏力。无关节疼痛、肌痛，近期体重无明显变化。

体检：体温38.3℃，心率102次，呼吸16次，血压120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），各系统检查未见异常。皮肤科检查：四肢伸侧散在黄豆至钱币大小红斑、结节，轻度压痛，无溃疡、瘀斑（图1）。实验室检查：红细胞3.01×1012/L，血红蛋白82 g/L，白细胞6.71×109/L，中性粒细胞比例0.79，C反应蛋白92.5 mg/L，红细胞沉降率73 mm/1 h。粪便隐血阳性。尿常规、纤维蛋白溶解功能、肝肾功能、乙肝表面抗原、抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、自身免疫性肌炎抗体、结核感染T细胞检测、癌胚抗原、全血细菌培养等无异常。右上肢皮损组织病理（图2）：表皮基本正常，真皮全层小血管管壁明显水肿，内皮细胞肿胀，血管周围较密集的淋巴细胞及少量中性粒细胞浸润；皮下脂肪内肌性血管的血管壁完全破坏，管周及血管壁内有大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润，血管内血栓形成；弹性纤维染色示动脉内弹力膜不完整。结直肠镜示回肠末端及全结肠节段性管腔狭窄，肠黏膜破坏，呈鹅卵石样隆起（图3），部分伴纵行溃疡，各病变之间黏膜正常。回肠末端、乙状结肠黏膜组织病理：肠黏膜、肠隐窝结构紊乱，固有层内大量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，非坏死性上皮样肉芽肿形成（图4）。胸部薄层CT示两肺纹理稍增多，腹部CT平扫示升结肠局部管壁增厚。双肾、输尿管及膀胱彩超未见异常。

图1 患者右前臂伸侧数个黄豆至钱币大小的红色结节，有轻度压痛

图2 右上肢皮损组织病理 2A：皮下脂肪内肌性血管周围及血管壁内有大量炎症细胞浸润（HE×40）；2B：皮下组织弹性纤维染色示动脉内弹力膜不完整（×200）

图3 回肠末端表面呈鹅卵石样改变

图4 肠黏膜组织病理 4A：回肠末端黏膜、肠隐窝结构轻度紊乱，固有层内大量炎症细胞浸润（HE×200）；4B：乙状结肠黏膜有非坏死性上皮样肉芽肿形成（HE×400）

诊断：皮肤型结节性多动脉炎（CPAN）合并Crohn病。

治疗：静脉滴注甲泼尼龙20 mg/d，口服美沙拉嗪4 g/d，治疗1周后，患者腹痛、腹泻症状明显好转，四肢红斑、结节消退，改口服泼尼松25 mg/d（每2周减5 mg），2周后停用美沙拉嗪，加用硫唑嘌呤25 mg/d治疗2周，加至50 mg/d治疗3个月停药。随访2年，患者无腹痛、腹泻，全身无新发红斑、结节。

讨论炎症性肠病是一组病因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎和Crohn病，肠外可累及皮肤黏膜、关节、眼部等［1］。9%～23%的Crohn病患者有结节性红斑、坏疽性脓皮病、CPAN等皮肤损害［2］。结节性多动脉炎是一种原发性全身性坏死性血管炎，主要累及内脏动脉及其分支的中等大小动脉，皮肤组织病理特征为全动脉炎、真皮深部或皮下组织的中小动脉血管炎，病因不明，可能与病毒感染有关［3］。根据是否有内脏器官受累，分为皮肤型和系统型，两者皮肤表现相同。CPAN常累及下肢，表现为网状青斑、皮下结节、溃疡、紫癜、坏死等，皮肤外表现包括发热、肌痛、关节痛、神经病变等［4］。CPAN分为变性期、急性炎症期、肉芽组织期和痊愈期，变性期特征为动脉壁变性伴纤维素样物质沉积和内外弹力膜部分或完全毁坏；急性炎症期主要为动脉壁内及其周围大部分中性粒细胞及一些嗜酸粒细胞浸润；在肉芽组织期，浸润成分主要为淋巴细胞和巨噬细胞，伴内膜增生和动脉栓塞导致的溃疡；在痊愈期，血管周围有广泛的成纤维细胞增生［4-5］。

本例患者为青年女性，急性起病，发热、腹泻后出现四肢触痛性红斑、结节，粪便隐血阳性，血红蛋白低，C反应蛋白、血沉增高，肠镜示肠黏膜破坏，呈鹅卵石样隆起，部分伴纵行溃疡，考虑Crohn病。上肢皮损组织病理示真皮及皮下组织动脉炎症，动脉壁内弹力膜破坏，可排除显微镜下多动脉炎、结节性红斑、变应性肉芽肿性血管炎［4-5］。患者血压、尿常规、肝肾功能、泌尿系统彩超等无异常，暂不考虑系统型结节性多动脉炎，但需在无症状期每年随访1～2次，监测生命体征、血常规、肝肾功能等［4］。

对于CPAN的治疗，以结节、网状青斑为主的轻症常用非甾体抗炎药物或秋水仙碱［3］，以重度疼痛、溃疡、坏死为主的患者应采取积极治疗，建议泼尼松1 mg·kg-1·d-1，3 ～ 4周后逐渐减量至原始剂量的一半（减量方法视患者病情而异，每10～15 d减总量的5%～10%），通常联合硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素、丙种球蛋白等辅助糖皮质激素减量［4，6］。CPAN预后较好，一般不会进展为系统型结节性多动脉炎［5］。