儿童水疱型毛母质瘤16例临床病理分析

孙娟 徐教生 尉莉 韩晓锋

100045北京，国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科

毛母质瘤又称Malherbe钙化上皮瘤，是一种常见的儿童皮肤良性附属器肿瘤，临床表现多种多样，偶可见到一些罕见类型，如水疱型毛母质瘤，其临床表现及形成原因有特殊性［1］，现将我科2013—2017年收治的儿童水疱型毛母质瘤的临床及病理表现分析报告如下。

临床资料

1.病例来源：2013—2017年就诊于北京儿童医院皮肤科的水疱型毛母质瘤患儿16例，占同期诊治毛母质瘤的3.7%（16/437）。16例中，男5例，女11例。

2.发病特点：发病年龄4个月至11岁，中位发病年龄8.5岁；病程2个月至4年，平均病程10个月。诱发因素：1例有蚊叮史，15例无明显诱因。发病部位：上肢10例（上臂7例、肩部2例、前臂1例），面部4例，颈部2例。

3.症状及体征：16例均无痛痒等自觉症状。皮损表现为局限性红色肿物，呈水疱样外观，部分皮损表面可见毛细血管扩张，肿物直径0.5～3 cm，触诊水疱内可及质硬结节，可推动，见图1。

图1 水疱型毛母质瘤皮损 上臂半球形红色肿物，表面呈水疱样外观，下方瘤体质硬，基底可推动。1A：正面观；1B：侧面观

4.皮肤镜表现：见图2。16例患儿皮损出现红色均质区域，11例见线状或树枝状不规则血管，13例见白色无结构区，4例蓝灰色无结构区。15例患者同时有多种皮肤镜表现：8例表现为均匀红色背景、白色无结构区、线状或树枝状血管；2例为红色均匀背景、蓝灰色无结构区、线状或树枝状血管；3例为红色均匀背景、白色无结构区；1例为红色均匀背景、白色及蓝灰色无结构区；1例为红色均匀背景、白色及蓝灰色无结构区、线状或树枝状血管。

图2 水疱型毛母质瘤皮肤镜表现（×10） 见红色均匀背景（白色箭头）和白色无结构区（红色箭头），并见线状或树枝状血管（蓝色箭头）和蓝灰色无结构区（黑色箭头）

5.诊断、治疗及随访：13例术前诊断“钙化上皮瘤”，1例“皮样囊肿继发感染？”，2例“肿物待查”。所有患者均予手术切除，术后病理明确诊断。随访1～5年，所有患者切口愈合良好，无复发。

组织病理表现

1.大体表现：切面呈灰褐色或黄白色，可见豆渣样和石灰样颗粒，多有完整的薄包膜。

2.镜下表现：肿瘤位于真皮中下部，主要由基底样细胞和影细胞构成（图3A），基底样细胞为深染的嗜碱性细胞，位于肿瘤团块的周边，细胞呈圆形或椭圆形，胞核小，胞质嗜碱性，排列较紧密，细胞边界不甚清楚，无细胞间桥。影细胞位于肿瘤团块的中央，细胞较大，细胞边界清楚，胞质嗜伊红性，胞核消失遗留空白的核影。此外，还可见到介于上述两种细胞之间的过渡细胞。肿瘤间质中可有不同程度的炎症细胞浸润及纤维结缔组织增生和钙化，部分可见多核巨细胞（图3B）。肿瘤上方真皮不同程度水肿、炎症细胞浸润及淋巴管扩张，部分扩张的淋巴管内可见嗜伊红染的淋巴液（图3A、3C）。弹性纤维染色显示瘤体上方真皮内弹性纤维不同程度减少，甚至缺失（图3D）。

图3 水疱型毛母质瘤病理表现 3A：瘤体位于真皮中下层，由基底样细胞及影细胞组成。瘤体上方真皮高度水肿，弥漫炎症细胞浸润及大量淋巴管扩张（HE×25）；3B：瘤体周围纤维间隔，大量炎症细胞及多核巨细胞浸润（HE×100）；3C：D2-40免疫组化染色阳性，显示扩张淋巴管（×200）；3D：弹性纤维染色显示瘤体上方真皮内弹性纤维消失，周围正常真皮弹性纤维染色正常（弹性纤维染色×25）

讨 论

毛母质瘤（pilomatricoma）由Malherbe于1880年首先报告并命名，起源于毛母质细胞，其发生与编码β联蛋白的CTNNB1基因突变有关［2-3］。本病好发于头颈部，好发年龄呈双峰分布，分别为10岁前和60岁后［4］。临床表现为单发坚实结节，表面皮肤可呈正常皮色、红色或蓝色，多无自觉症状。

水疱型毛母质瘤是一种临床罕见的特殊类型毛母质瘤，临床特征性表现为皮下质硬结节，基底活动，上方皮肤呈淡红色或紫红色松弛半透明水疱样。Kutsuna等［5］和Chen等［6］总结多例水疱样毛母质瘤，发现该类型好发于上臂和肩部，好发年龄为10～20岁。本文16例患者中，9例发生于上臂和肩部，好发部位与上述报道相符；其余6例患者均发生于面颈部，提示面颈部可能为儿童水疱型毛母质瘤的另一好发部位。本文患者发病年龄为4个月至11岁，中位发病年龄为8岁，较报道的好发年龄小，可能由于本文患者均来源于儿童医院，存在偏倚。本文中3例患者发病年龄在1岁内，提示婴儿也可发病。文献报道3例水疱型毛母质瘤患者发病前局部有外伤史［7-9］，1例局部接种肝炎疫苗后发病［10］，亦有报道发病前无特殊病史［11-13］。Chen等［6］总结16例水疱型毛母质瘤，其中14例患者无外伤史，仅2例有外伤史。本文患者均没有明显的外伤史，仅1例局部有蚊叮史，且不能明确与疾病有相关性，提示本病诱发原因不明。

毛母质瘤临床误诊率较高［14-15］，需与皮脂腺囊肿、表皮囊肿、血管瘤、纤维瘤、钙质沉着症等疾病鉴别。临床上可以通过B超、针吸活检等辅助检查提高确诊率。有学者报道毛母质瘤的皮肤镜特点，可见均匀红色区域和不规则白色结构、多形性血管等特殊皮肤镜模式［16］。本文16例患者皮损皮肤镜下均见均匀红色区域，13例出现不规则白色无结构区，11例见线状或树枝状血管，与文献报道相符。但本病确诊需依靠组织病理检查。毛母质瘤主要由基底样细胞和影细胞两种细胞构成，并可见到介于两者之间的过渡细胞。基底样细胞数量的多少与肿瘤生长时间有关，随病程延长，基底样细胞逐渐减少，发展成影细胞，甚至可完全消失，故影细胞是诊断毛母质瘤的必要条件。除了具备普通毛母质瘤的组织病理特征外，水疱型毛母质瘤还特征性表现为表皮与肿瘤间真皮内淋巴管扩张［4，6］。本文病例组织病理表现与之相符。

目前关于水疱样表现的毛母质瘤形成过程有以下两种学说，一种是肿瘤压迫周围淋巴管，导致淋巴管阻塞、扩张，淋巴液外渗，进而引起炎症细胞浸润［11-12］；另一种是肿瘤细胞和/或炎症细胞分泌弹性纤维溶解酶，破坏淋巴管，使淋巴管扩张［6］。本研究中，弹性纤维染色显示瘤体上方真皮内弹性纤维减少或缺失，支持后一种学说。

本文16例患儿皮损均予以手术切除，术后预后良好，未发现癌变者，对其随访1～5年，皮损均未复发。