脑梗死患者住院医疗费用及影响因素的通径分析

魏亚卿 李育民 李银山 李林贵

心脑血管病中各病种年均增速排位第一位的为脑梗死[1]。脑梗死为临床常见病和多发病，多见于45岁～70岁人群，病死率高达45.50/10万人口[2]，给患者、家庭及社会带来了沉重的负担。国家每年用于治疗脑梗死的直接和间接费用接近200亿元[3]。随着医学技术的进步，脑梗死病死率有所下降，但其高昂的医疗费用给患者造成了越来越大的负担。本文以某三级甲等综合医院2 360例脑梗死（I63.001-908）患者为研究对象，对导致脑梗死患者医疗费用增高的相关因素进行通径分析，寻找其内在联系，为减轻脑梗死患者经济负担及政府制定相关政策提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集银川市某三级甲等综合医院2013年～2016年所有脑梗死（I63.001-908）出院患者的病案首页，包括患者的人口学特征、疾病诊断、住院信息（是否手术、有无过敏史等）、住院医疗费用等。研究对象纳入标准：2013年～2016年所有脑梗死（I63.001-908）出院患者。排除标准：删除数据缺失或错误难以改正的患者信息；删除总费用缺失或总费用为0、住院天数小于1天或者大于90天的资料[4-5]。最终纳入2 360例研究对象的数据。

1.2 费用调整

为消除物价因素造成的不公平，使脑梗死患者4年间住院医疗费用具备可比性，根据银川市居民消费价格指数（CPI），以2013年为基期，对2014年～2016年患者住院医疗费用进行重新计算。

1.3 变量赋值

将住院医疗总费用、住院天数、药品费用作为内生变量，正态性检验得知三者均呈偏态分布，故将其进行对数转换，令Y1=LOG（住院医疗总费用）、Y2= LOG（住院天数）、Y3= LOG（药品费用），总体呈正态分布；将年龄、性别、婚姻情况、民族、付费方式、入院情况、出院转归情况、是否手术、出院时期等变量作为外生变量，其中性别等无序多分类变量以哑变量形式纳入方程，具体见表1。

1.4 研究方法

使用SPSS 20.0统计软件对脑梗死患者一般情况及费用构成进行分析，采用通径分析探寻直接影响脑梗死患者住院医疗费用的因素，以及通过住院天数和药品费用间接影响住院医疗费用的因素。最后使用Amos graphics 21.0绘制通径图。自变量X对住院医疗费用的直接通径系数为标准系数β，自变量X通过住院天数和药品费用影响住院医疗费用的间接通径系数相关系数（rij）与标准系数β的乘积，总通径系数为直接通径系数与间接通径系数之和。通径系数的假设检验等价于偏回归系数的假设检验，检验水准α设为0.05。

2 结果

2.1 脑梗死患者的一般情况

本次研究纳入的2 360例脑梗死住院患者中，2013年427例（18.09% ），2014年434例（18.39%），2015年718例（30.42%），2016年781例（33.09%）。其中男1 365例（57.84%），女995例（42.16%）。人均住院医疗费用11 660.56元，中位数为9 785.82元；人均药品费5 015.75元，中位数为4 301.82元；人均住院天数12.78天，中位数为12.00天。

表1 变量及赋值

2.2 脑梗死患者住院天数与住院医疗费用的描述性分析

从人口学特征（性别、年龄、民族、婚姻情况）及临床特征（付费方式、入院病情、是否手术、离院方式、住院天数、出院时期）两个方面，描述性分析所调查的2 260例脑梗死住院患者的住院天数和住院医疗费用。结果见表2。

2.3 2013年～2016年脑梗死住院患者住院医疗费用内部构成情况

2360例脑梗死患者住院总费用的内部构成中，各项费用所占比重不同。其中药品费占比最高，超过总费用一半；检查费、化验费、诊疗费3个部分所占比重较高。2013年～2016年，药品费所占比例在逐年下降，从60.11%下降到58.68%；检查费、化验费在总的住院医疗费用中所占比重呈逐年升高趋势；手术费、护理费、耗材费占比较为平稳，见表3。

2.4 脑梗死患者住院医疗费用影响因素的通径分析

2.4.1 回归分析与通径分析模型的拟合

以 LOG（住院医疗费用）为因变量，LOG（住院天数）、LOG（药品费用）及其他外生变量为自变量，进行多元逐步线性回归分析。由非标注化系数R为0.889、标注化回归系数值为0.790，模型方差分析中的F检验P＜0.001，说明回归方程拟合优度较高。

表2 脑梗死住院患者医疗费用情况

将各外生变量作为自变量，以住院天数的对数值、药品费用的对数值为因变量，进行多元线性逐步回归，通径分析得到的方程为：

Y1=2.627+0.390Y2+0.256Y3-0.044X6-0.083X7+0.186X9+0.028X11+0.009X12+0.012X10（1）

Y 2=-0.3 0 4+0.3 9 4 Y 3-0.0 8 2 X 8-0.065X11+0.030X10+0.013X12（2）

Y3=2.316+1.040Y2+0.098X6+0.156X7+0.084X8-0.170X4-0.067X10+0.032X11+0.143X9+0.037X1+0.0 01X2+0.035X3（3）

上述回归模型显著性检验结果显示其有统计学意义（P＜0.05）。由回归模型（1）可以看出，影响脑梗死患者住院医疗费用的直接因素是住院天数、药品费用、是否手术、入院病情、公费、医保、转归情况及出院时期。其中，住院天数对其影响最大，其次是药品费用。由模型（2）、（3）可知，通过住院天数和药品费，脑梗死患者住院医疗费用的间接影响因素有性别、年龄、未婚和自费。见表4。

2.4.2 脑梗死患者住院医疗费用影响因素的通径分析

间接效应中影响脑梗死患者住院医疗费用的主要因素从高到低依次为药品费用（0.385）、住院天数（0.371）、医保（-0.082）及转归情况（0.088），总效应中对住院医疗费用影响比较大的因素从高到低依次是药品费用（0.617）、住院天数（0.599）、是否手术（0.197）、出院时期（0.115）和医保（0.060），见表5。依据各变量通径系数，绘制脑梗死患者住院医疗费用影响因素通径图，可直观显示脑梗死患者住院医疗费用的直接、间接影响因素及其作用大小。见图1。

3 讨论

影响住院患者医疗费用的因素众多，各变量之间的关系又错综复杂，而通径分析[6-7]不仅可以分析出哪些变量是影响住院医疗费用的直接因素，还能找出某些潜在变量对住院医疗总费用的间接影响，故本文利用通径分析探寻影响脑梗死患者住院医疗费用的影响因素。

3.1 药品费用

本次研究的脑梗死患者平均药品费用占比为58.69%，远远超过了新一轮药品零差价政策后国家对药费的控制水平；其次是检查化验费占比较高，与邹胜男等[8]研究结果一致，且药品费用对脑梗死患者医疗费用的直接效应排第一位，这与胡丹等[3]的研究结果相同，主要是由于脑梗死本身属于慢性病，其治疗主要依靠服用药品，几乎全年每天都得服药，因此控制药费可以大大减少脑梗死患者住院总医疗费用。因此，应认真落实国家药品零差价政策，严格把控用药指征，在治疗脑梗死患者时选用疗效肯定、纳入医保目录内药物，严格杜绝为了利润而使用贵重、进口药品；药品零差价的实施降低了医院药品收入，医务人员转而会转向大检查、大化验，这样也会使患者费用上升。反映医务人员技术劳务价值的诊疗费用占比较低，这说明医院还未充分体现其在技术方面的优势，应该进行合理调价。

表3 2013年～2016年脑梗死患者住院医疗费用内部构成情况（百分比，%）

表4 脑梗死患者住院医疗费用影响因素

表5 脑梗死患者住院医疗费用影响因素的通经系数

图1 脑梗死患者住院医疗费用影响因素的通径分析

3.2 住院天数

本研究结果显示，直接影响脑梗死患者住院医疗费用的第二位关键因素是住院天数，其直接通径系数值为0.371，这表明住院天数越长，患者住院医疗费用越高，该结果与范东东等[9]、万宇等[10]的相关研究结果一致。同时，2013年～2016年脑梗死患者住院天数中位数为12.00天，其他因素能够间接通过住院天数影响住院医疗费用，无效住院天数的增加不仅加重患者的疾病经济负担，而且还影响医院的工作效率，降低医院的经济效益及社会效益。因此，相关部门应该予以重视，从实际出发，不断完善脑梗死临床路径信息，大力倡导各医院实施临床路径管理，合理缩短住院天数。

3.3 出院时期

本研究结果显示，脑梗死患者住院医疗费用逐年上涨，药占比较高，技术性劳务收费较低，费用分布明显不合理。出院时期对住院医疗费用有正向直接效应和间接效应，总效应数是0.115，该结果明显低于万宇等[10]在相关研究中得出的0.153的总效应数。医疗费用不断上涨一方面可能与新技术、新药物、新耗材的使用及医疗服务价格水平上升有关；另一方面可能与患者不断上升的健康保健意识及对享受优质医疗服务的高需求有一定的关系[11-12]；此外，还可能与实施药品三统一政策导致某些低价高效药物缺货，迫使医务人员不得不使用昂贵药、进口药有关。

3.4 入院情况及转归情况

结果显示，患者入院时情况及出院转归情况对住院医疗费用的总效应为负，表明脑梗死患者入院病情较重、出院转归较好，但是同时住院时间长会消耗更多的医疗资源，所以导致住院医疗费用较高，与相关研究[13]结论一致。入院病情能够反映患者自身的疾病严重程度，这就提醒大家定期做体检，对自身健康进行一级预防，即：早发现、早诊断、早治疗，从而不生病或少生病，从根本上减轻患者的疾病经济负担。

3.5 人口学特征

性别与住院医疗费用呈正相关，男性患者住院医疗费用高于女性，说明男性脑梗死患者利用了更多的卫生服务，这与胡丹等[3]研究一致，这主要与男性不良生活方式有关，如有吸烟、酗酒、久坐、缺乏锻炼等。因此，应重点加强男性脑梗死患者防控工作，在男性群体间宣传不良生活方式对身体健康带来的危害。年龄越大住院医疗费用越高，这与以往研究[12]相似。随着年龄的增长，人体的脏器逐渐老化，脑梗死伴随的其他病症也会增多，治疗更复杂，费用更高。住院费用支付方式总效应为正，说明我国的医疗保险制度在很大程度上缓解了患者看病贵的难题。然而，自费患者的总效应为负，提醒大家应当积极缴纳医疗保险，以免大病带来的返贫致贫。