泸州市中老年居民对家庭医生知晓及签约意愿分析

2019-01-21邹文锋

中国医疗管理科学 2019年1期

邹文锋

2014年3月，李克强总理在部署2014年医药卫生体制改革5项工作任务时提出，要完善分级诊疗与双向诊疗，为患者就近就医创造条件。此后，各地通过推动分级诊疗试点工作，在患者基层首诊、合理就医方面取得了一定的成果[1]。2015年，泸州市卫生计生委等6个部门一起制定并出台了建立完善分级诊疗制度意见，要求泸州市逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下级医院联动发力”的就医制度。为推动社区首诊，政府鼓励加快推动社区（乡、村）医生与居民建立长期稳定的契约服务关系[2]。

国家卫生部门高度重视分级诊疗制度。由此推动了家庭医生制度的发展。2018年，为加强基层医疗卫生服务体系和全科医务工作者队伍建设，国家卫生健康委员会发布了《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》[3]。家庭医生是指经专业训练的全科医生，以家庭为基本服务单位,在自愿签约的基础上，给居民提供全面的医疗卫生服务。居民对家庭医生知晓率及其签约率的提高有利于进一步推进家庭医生制度的完善和发展，也有利于分级诊疗制度的更深层次发展。因此,本文通过调查泸州市家庭医生签约现状，以了解泸州市家庭医生签约服务运行现状，分析所取得的成果和影响因素，以期为泸州市家庭医生签约制度的完善提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2017年8月,选取泸州市江阳区、龙马潭区、纳溪区3个区年满45周岁的常住居民为调查对象。采用分层随机抽样，即首先选取泸州市的3个区，然后在这些市区随机选取若干居民进行现场问卷调查。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

调查问卷为自行设计问卷，其内容包括3个维度共计26个条目，其中，基本情况7个条目，健康状况6个条目，家庭医生制度知晓情况13个条目。

1.2.2 调查方法

经调查员解释相关问题后，由被调查者自行填写调查问卷。现场回收问卷，并将回收的问卷采用双份核查的方法录入Epidata3.1数据库，统计问卷的有效率，并做进一步的分析。

1.2.3 资料分析方法

对有效资料进行整理，采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法，多因素分析采用logistic回归模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组调查对象的基本情况

在275名调查对象中，男154名，占56%；女121名，占44.0%。在年龄的构成上，45岁～60岁121名，占44.0%；61岁～70岁100名，占36.4%；71岁及以上54名，占19.6%。婚姻状况以已婚为主，占86.5%。医药费支出方面，45.5%的调查对象支出费用在1000元～3000元之间。购买保险者占97.1%。

2.2 调查对象对家庭医生服务知晓现状

2.2.1 调查对象对家庭医生签约服务知晓率

本组调查对象中，仅有80名居民了解并知道家庭医生及其制度，知晓率为29.1%。有63名居民仅仅听说过家庭医生制度，且知晓家庭医生制度的调查对象中，有一部分居民是通过调查员在调查过程中进行解释说明后获知的情况。

2.2.2 家庭医生知晓率的影响因素分析

因调查所选的都是泸州市的3个市区，政策宣传上基本一致，因此未将政策宣传作为影响因素进行分析。通过卡方检验分析影响家庭医生知晓率的因素，发现年龄、性别、医药费用支出情况、是否购买保险4个因素对家庭医生知晓率的影响不明显（P＞0.05），而居民婚姻状况和最常就诊的医院两个因素对家庭医生知晓率的影响较明显，差异具有具有统计学意义（P＜0.05），有意义的两个因素的统计结果见表1。进一步分析时发现，在婚姻方面，知道家庭医生的主要是已婚和丧偶的居民；在就诊医院方面，经常就诊于西南医科大学附属医院的居民对于家庭医生的的知晓率高于在其他医院就诊的居民（P＜0.01）。

2.2.3 本组调查对象家庭医生知晓情况影响因素的多元logistic分析

将单因素分析时有意义的2个因素纳入模型进行多元非条件logistic分析，经回归拟合后可发现，在控制其他因素后，最常就诊的医院为有意义的影响因素。分析时以泸州市人民医院就诊的居民作为对照组，具体结果见表2。

表1 影响本组调查对象家庭医生知晓率的因素分析

2.3 本组调查对象对签约家庭医生的意愿现状

2.3.1 本组调查对象签约家庭医生的意愿率

在调查时对不知晓家庭医生者，问卷调查员进行相关解释说明，然后询问其签约意愿，然后进行签约意愿率分析。结果显示，在275名调查对象中，共有151名居民愿意主动签约家庭医生，签约意愿率为54.9%，仅有124名居民不愿意签约家庭医生，占比45.1%。就总体而言，可知泸州市大部分居民愿意积极签约家庭医生，所以对于家庭医生有一定的需求。

2.3.2 调查对象签约家庭医生意愿的影响因素分析

将医药费用支出情况、是否患有慢性病、近半年内是否就诊等多种可能的影响因素纳入单因素分析，结果发现，影响泸州市居民签约家庭医生意愿的因素有家庭年均医药费支出、是否患有慢性病、最近半年是否就诊、最常就诊医院、是否知道家庭医生制度、具体服务项目、接受定期上门回访、医疗费用支付方式，具体见表3。

2.3.3 本组调查对象签约家庭医生意愿影响因素的多元logistic分析

将所有单因素分析中具有统计学意义的因素纳入模型进行多元非条件logistic分析，经回归拟合后发现，家庭年均医药费支出、最近半年内是否就诊、是否知道家庭医生制度、家庭医生的具体服务项目、是否接受社区医生定期回访这5个因素对本组调查对象签约家庭医生的意愿有影响，具体见表4。

3 讨论

3.1 泸州市居民对家庭医生制度的总体知晓率偏低且影响因素多样

家庭医生制度对于中老年人群而言属于新兴事物,他们对家庭医生式服务仅仅停留于听说阶段，实质性接触家庭医生的较少[4]。本次调查的275名居民中，仅有80名居民知道家庭医生制度，总体知晓率为29.1%。另外，居民对于家庭医生知晓率的影响因素主要有婚姻状况和最常就诊的医院。婚姻状况中，已婚居民对于家庭医生的知晓率较其他高，分析原因可能是已婚居民的家庭成员相对较为复杂，包括妇女、老人和儿童，所以就医诊疗的需求和接触家庭医生的几率更高一些，故对家庭医生的知晓率较其他婚姻状况的人群高。而最常就诊的医院中，经常在社区卫生服务中心就诊的居民其家庭医生知晓率较在他处就诊的居民高，这可能与社区卫生服务中心医务工作者由于其特殊的行业地位和作用，对家庭医生及其制度的了解程度和知晓状况相对良好，且对居民的宣教也相对较多有关。因此，建议相关部门加大宣传，提高居民对于家庭医生制度的知晓率。应采用尽可能丰富的宣传手段，扩大居民对于家庭医生的了解途径，加大家庭医生在网络和自媒体上的宣传力度，并且不定时地更新宣传内容。国家卫生健康委员会发布的规定中提出，家庭医生的签约不再仅仅要求签约率了，而是开始逐渐关注提高签约质量，这一要求也让居民对家庭医生的了解有了更广泛的渠道[5]。

表2 影响本组调查对象对家庭医生知晓情况的多元logistic分析

表3 居民签约家庭医生意愿影响单因素分析

表4 调查对象签约家庭医生意愿影响因素的logistic分析

3.2 总体签约意愿率超过一半且影响居民签约意愿的因素较多

调查数据显示，泸州市居民对于签约家庭医生具有一定的意愿，就总体调查对象而言，有151名居民愿意签约家庭医生，签约意愿率达到54.9%，超过一半。在275名被调查居民中，居民的家庭医药费用支出高、患有慢性病、半年内有过就诊经历者，其签约家庭医生的意愿较高，说明在居民健康状况的影响下，健康状况较差、医疗费用负担较重者，更希望能够通过签约家庭医生治疗自己的疾病，以减轻就诊及经济负担。知道家庭医生制度、接受回访和首诊选择家庭医生的居民，其签约意愿率相比较高，这说明只有增加居民对家庭医生的信任，居民的家庭医生签约意愿率才会提高。上海市在《2014年上海市基层卫生工作要点》中指出，家庭医生的签约率应达到30%以上。总体来说，影响泸州市中老年居民签约意愿的因素主要包括3个方面：费用支出、健康状况和对家庭医生的接受，所以如果想要提高家庭医生签约率，可以在医保报销比例上对家庭医生费用进行倾斜，提高报销比例，居民在签约家庭医生后可以在一定程度上减少家庭医疗费用的支出。同时，签约的家庭医生能够及时治疗居民的急性发作疾病和管理慢性疾病，减少居民对健康状况的担忧[6]，这也关系到居民对于家庭医生的签约意愿。因此，让家庭医生实际走进社区与居民深度接触，这样就可以在一定程度上加深居民对于家庭医生的认识和接受度，进一步促进家庭医生签约，提高家庭医生签约率。

3.3 居民对于家庭医生的需求包含看病就医及疾病预防等

在个人特征分析中显示，泸州市居民对于家庭医生的需求主要集中在看病就医、疾病预防、保健服务、康复治疗和其他几个方面，可知泸州市大部分居民对于家庭医生的需求并不单一。当今医学技术发展更加精细化，专科化更加明确，所以目前医务人员的培养倾向于专科专项培养，对于全科医生的培养还处于初级阶段，故此这样的单项专业医务人员难以满足居民的这种多样化就医需求[7]。加强家庭医生服务团队能力的培养，减轻家庭医生的不必要负担，鼓励家庭医生抱团签约，这样可以互相提供支持服务[8]。提升基层家庭医生服务质量和效率，首先要增强家庭医生数量和提高家庭医生业务水平。具体建议如下：①在地方高校扩大全科医生培养规模，提高全科医生业务培养的质量。②提高本科全科医学生的规范化培训和临床技能培养，并由医学院校附属医院承担这样的责任。③全科医学生不仅仅需要学习临床医学知识，还需要学习预防、康复、护理等相关医学知识，这样才能够在家庭医生服务工作中更好地为居民健康提供服务。④家庭医生队伍可采取“合作式”培养模式，即目前的高校定向医学模式，开展基层医疗服务机构同高等医科院校建立长期的人才培养和输送合作关系，运用“合作培养”方式，为基层卫生机构培养并输送全科医生等高质量的医疗专业人才[9]。⑤鼓励公立医院医生多点执业，采用多种方式鼓励公立医院退休临床医生进入基层医疗机构担任家庭医生，并且由专项基金补贴。

3.4 居民希望通过国家财政补贴推进家庭医生制度

居民关于签约家庭医生的费用方面愿意自付的水平较低。居民在关于希望怎样调动家庭医生的积极性的调查中，有163名居民希望通过国家财政补贴提高家庭医生积极性，占59.3%；有83名居民希望通过加大医疗保险补助提高医务工作者从事家庭医生签约服务，占30.2%。由此可知，居民希望政府财政能够支持家庭医生的发展。目前，家庭医生执业大多为遵从行政命令，所以医务人员从事家庭医生式养老服务如果不建立专项报酬，仅仅是通过基本公共卫生服务的专项补助金对从事家庭医生式服务的医务人员进行一定的补偿，不能够激发医务人员的工作积极性。并且由于社会老龄化程度的加深，老人个性化需求增加，单一的公共卫生服务无法满足其需求，没有经济支持，家庭医生式养老服务开展难度将进一步增大。卫生相关部门应该采取一定的有效措施引导居民提高自付水平，可以通过多渠道宣传签约家庭医生对于居民健康和疾病预防及治疗的重要性，或者依据家庭医生的服务量和服务水平规定居民自付金额的基础标准。这样就不仅可以在一定程度上控制居民自付金额，而且还可以提高居民的签约意愿。还可由政府领导成立家庭医生工作委员会，政府主导提供相应服务。一是建议政府财政部门设立家庭医生专项资助资金，对于家庭医生和签约家庭医生的居民在医药费用上给予适当补助；二是将家庭医生的经费支出纳入医保报销范围，使家庭医生能够以较低的收费吸引城市老人，中老年居民在家庭医生处就医或者经过家庭医生转诊至上级医院住院的可享受更多的医疗保险报销倾斜政策[10]。设置的专项基金不仅需要给已经注册的从事家庭医生工作的医务人员以专项财政支持，还需要在居民接受家庭医生治疗服务的时候给予政策优惠，同时也需要在实行家庭医生制度时在报销比例和转诊机制上给予政策扶持，这样才能在最大程度上提高医务工作者和居民的签约意愿。