45 例残余胆囊的临床分析

张培松，曹葆强，龚仁华，李宗寅，于红艳

作者单位: 230061 合肥，武警安徽省总队医院普外三科

目前胆囊结石已成为临床最常见的胆系疾病，随着腹腔镜胆囊切除术的普及应用，胆囊结石已逐渐被有效快速的治愈[1,2]。然而，胆囊切除术后残余胆囊（简称残余胆囊）的发生率也在逐年升高，术中胆囊管残留过长是形成残余胆囊的主要原因[3-5]。残余胆囊内常伴有炎性因子及微小结石，增加了患者再次手术的可能性，而再次手术的风险及难度系数较高，从而给患者在经济和身心上造成一定伤害[6]。笔者就武警安徽省总队医院普外三科于2010-03 至2016-12 收治的45 例残余胆囊的病例资料进行回顾性随访分析，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 武警安徽省总队医院普外三科2010-03 至2016-12 收治的45 例残余胆囊的病例资料，其中，男21 例，女24 例, 年龄27～78 岁，平均（61.50±5.16）岁。首次均因胆囊结石行胆囊切除手术，29 例患者首次手术为胆囊炎急性发作时住院手术（包括开腹胆囊切除术6 例、胆囊颈部结石嵌顿5 例）；其余16 例行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），均因具有胆囊结石伴慢性胆囊炎的临床症状：反复右上腹疼痛伴或不伴右肩背部酸胀，疼痛多在夜间或饱餐、脂餐后出现。

1.2 临床病史及相关检查 患者均为胆囊切除术后仍有不同程度的右（中）上腹疼痛，或伴有厌油腻、腹胀、右肩部放射痛等。首次症状出现时间为胆囊切除术后10 d～3 年。45 例患者入院均做上腹部彩超检查，提示胆囊窝有胆囊样改变且伴有囊壁的液性“包块”，长度为35～43 mm，平均（39.18±2.54）mm，壁厚平均为（3.85±1.00）mm。45 例患者均行磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查，提示42 例为残余胆囊伴胆囊结石，胆总管未见异常；3 例为残余胆囊伴胆囊结石，胆总管残余结石。

1.3 治疗方法

1.3.1 保守治疗 4 例患者由于首次手术后，第一次出现右上腹疼痛不适，且上腹部彩超及磁共振仅提示为残余胆囊，胆囊内及胆总管未见异常。因此入院后给予抗炎、补液等对症治疗后，待患者病情好转，无临床体征后给予出院。

1.3.2 手术治疗

1.3.2.1 残余胆囊结石伴胆总管结石的手术选择 MRCP 提示残余胆囊伴胆囊结石合并胆总管残余结石的3 例患者先行胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）术，术后3～7 d 内再次行LC 术。

1.3.2.2 残余胆囊行LC 术的手术方法 患者平卧位后均采用气管插管静脉复合全麻。麻醉完成后，将手术床患者头侧升高30°，并向左倾斜15°。所有患者均采用标准四孔腹腔镜术式。A 孔一般选取与原来切口相对纵行小切口，采用直视下开放性放置套管针，然后建立气腹，气腹压力维持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[7-9]。从A 孔置入腹腔镜探查，如腹腔无黏连或较少，则常规依次置入第2、3、4 个套管针。若右上腹黏连较重，可以在腔镜下寻找未黏连处，并建立辅助操作孔，通过吸引器与电凝钩配合分离右上腹黏连后置入相应套管针。由于残余胆囊常常伴有慢性炎性反应，炎性因子的渗出常造成局部黏连。切口及右上腹多为膜性黏连，用电钩配合吸引器或电分离钳结合容易分离。助手从D 孔用器械作反向牵引，形成一定张力。用电钩或超声刀配合吸引器谨慎分离黏连。一般从右向左沿肝缘朝肝门部分离，找到残余胆囊，并尽量充分显露残余胆囊，用纱布配合吸引器钝性游离胆囊三角，如果胆囊三角黏连严重无法辨明“三管”关系时，可经胆囊管插管行术中胆道造影。明确三管（胆总管、肝总管和胆囊管）关系后,分离至胆囊管与胆总管汇合处，距汇合处0.4 cm 处缝合或结扎或用钛夹夹闭残余胆囊管[10-12]，最后结合顺逆法切除残余胆囊。如胆囊三角无法强行分离，应果断中转开腹。所有患者均在文氏孔附近放置腹腔多孔引流管并接负压吸引球，确认无出血后，结束手术。

1.4 结果 4 例保守治疗的患者出院后均有不同程度的胆囊炎临床体征表现，1 例患者于出院后35 d，在外院行腹腔镜胆囊切除术，另3 例患者继续保守治疗。3 例合并胆总管结石的患者先行ERCP+十二指肠乳头肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）成功后顺利行LC 术；38 例行LC 术的患者，其中33 例成功完成手术，5 例中转开腹手术。手术时间35～115 min，平均（58.45±20.63）min，术中出血15～115 ml，平 均 出 血（63.02±23.16）ml。术 后 住 院6～11 d，平 均（8.75±1.47）d。41 例患者均放置肝下引流管，且引流出淡血性液体，引流量10～70 ml，平均（45.14±18.34）ml，术后2～4 d 拔除引流管。术中未出现大出血、胆道损伤等并发症。术后病理提示均为残余胆囊伴慢性炎症改变。对45 例患者术后随访16 个月，3 例保守治疗的患者仍间断出现不同程度的胆囊炎临床体征；1 例保守治疗后于外院行LC 术后的患者未出现不适情况；41 例我科手术的患者中5 例患者术后出院1 周左右出现上腹部疼痛，并伴有低热。上腹部B 超检查未见明显异常，给予抗炎等对症治疗后疼痛与低热消失。其余患者均未出现黄疸、腹痛、胆漏等并发症发生，复查上腹部B超检查无异常。

2 讨 论

与传统开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术更易发生残余胆囊。残余胆囊仍然会表现出典型的胆囊炎症状，而且再次手术较难处理，更易发生胆管损伤、出血等并发症。

2.1 残余胆囊的原因分析 （1）首次胆囊炎急性发作期，胆囊三角区呈现冰冻样改变，组织充血水肿严重，导致三角区与周围器官呈“蜘蛛网式”黏连。胆囊三角区解剖不清，导致胆囊管残留过长。（2）胆囊管走形的变异：包括与胆总管平行、绕胆总管后方与其汇合，这些易造成断胆囊管时胆囊管残留过长。（3）在行胆囊次全切除术时，残留的胆囊黏膜未能充分灼烧，黏膜仍可形成部分突起，如成石因素仍然存在，则可以形成小胆囊[13-15]。（4）由于LC 术中，术者不能像开腹胆囊切除术直接用指端去接触三管，以致在复杂胆囊切除术中术者过分自信去解剖胆囊管，这不仅增加了胆囊管残余过长的风险，同时也可能未能发现残余在胆囊颈管部结石，术后结石反复刺激，使颈部逐渐膨隆形成小胆囊[16]。

2.2 残余胆囊的诊断 大多数情况下，胆囊切除术后再次出现胆囊炎症状的临床病例往往被解释成胆囊术后综合征的表现，从而忽略了残余胆囊的诊断。因此，需配合影像学检查，进一步明确诊断。影像学的发展与进步，在本病的诊断中能起到确诊作用。临床上最常用的检查为上腹部彩超。有文献报道[17-19]，超声诊断残余胆囊具有较高的准确率，且操作简单、费用低、无痛苦等优点。但由于首次术后黏连较重，胆管多变异，彩超可能出现误诊。有学者认为逆行性ERCP 对区分残余胆囊和胆囊切除术后综合征有重要意义，同时是诊断残余胆囊及其并存病的最理想检查手段[20,21]。但是由于其成本过高，并且是有创操作检查，而且可诱发胰腺炎等并发症,因此在临床上较少应用。MRCP 近年来在肝、胆道检查上得到普及，其在检查过程中不受首次手术带来的干扰因素影响，能够多方位、全面展示胆道的形态，提供直观、有价值的影像学信息，这不仅可以在治疗残余胆囊的方式选择上提供有效帮助，而且可以在术前给术者提供在分离胆囊三角时具有针对性的解剖信息，可以有效的减少术中及术后发生胆管损伤、胆漏发生[22]。有学者将诊断胆囊切除术后残余胆囊的主要依据总结为：首先既往有胆囊切除术史，上腹部B 超提示胆囊窝或其周围类胆囊样改变，有囊壁的液性“包块”且囊壁厚度为3～7 mm，内部回声主要有清晰、散在点状光点等；MRCP提示囊腔与胆总管相通；脂餐实验囊腔无收缩功能[23]。本组45 例患者均为胆囊切除术后出现右上腹疼痛不适，部分伴有厌油感，且辅助检查符合上述描述。本组3 例行MRCP 提示残余胆囊结石伴胆总管结石，给予患者先行ERCP+EST 术成功后再行LC 术，术后患者并没有出现不良并发症。因此，术前准确的诊断，结合临床体征，配合上腹部彩超和MRCP 的检查，对合理选择治疗残余胆囊的方式有一定意义。

2.3 残余胆囊的预防 临床上，残余胆囊常伴有不同程度的胆囊炎临床体征，大多数要再次手术治疗，给患者身心上带来很大的伤害。“未病先防”不仅可以减少患者的痛苦，而且可以增加患者对医生的信任。预防残余胆囊的发生，应注意以下几点： （1）术者在首次手术中，必须规范操作，提高手术的质量。应仔细解剖出胆囊管，充分明确“三管”的解剖关系后，在距胆总管约0.4 cm 处结扎横断胆囊管。（2）对复杂性胆囊，胆囊三角区解剖不理想的，也应尽可能的切除胆囊，必要时果断中转开腹，不可强求LC 术完成手术。文献[24-27]对复杂性胆囊行开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）、小切口胆囊切除术（minilaparotomy cholecystectomy，MC）及LC 术后残余胆囊的发生率进行研究发现，OC 术后残余胆囊的发生率远低于另外两组，因此合理的选择手术方式对于预防残余胆囊具有一定意义。（3）应重视实施胆囊次全切术及小切口胆囊切除术，准确掌握胆囊次全切的适应证。即仅适用于胆囊三角黏连严重呈冰冻样、胆囊与肝脏融合、萎缩性胆囊炎、合并不同程度的肝硬化，强行分离有损伤肝内外胆管的可能性。在行胆囊次全切术时应重视残留胆囊粘膜的处理，联合烧灼、刮除的方法，充分处理黏膜，使其丧失分泌功能。（4）避免胆囊颈管部残留结石，切除胆囊时应仔细暴露胆囊三角，可用分离钳从胆囊管远端向胆囊壶腹部提捏胆囊管，必要时可切开胆囊管取石。

综上，提高初次行胆囊切除术术中预防残余胆囊的意识，合理选择初次手术方式，对预防残余胆囊发生具有一定意义。对残余胆囊患者，应全面分析病情，认真完善相关检查，正确选择处理方式，则其再次行手术治疗是安全可行的。