不同血液滤过对重症急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征的疗效研究

刘秋艳，张国秀

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床上最常见的急性重症疾病之一[1]。既往研究证实，SAP 病死率在10%～85%之间，且死亡多发生于病程早期[2,3]。急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是SAP 早期常见的并发症，10%～25%的SAP 患者两周内出现ARDS 后病情显著加重，因ARDS 导致的病死率占急性胰腺炎总体病死率的60%[4]。因此，迫切需要有效的临床疗法来减缓SAP合并ARDS 患者的疾病进展和改善预后。目前研究表明，SAP 引起ARDS 的主要机制为“二次打击学说”，即炎性因子和毒素释放所引起的肺部损伤，并导致非心源性水肿和肺间质纤维化[5]。基于此理论，研究发现血液滤过可有效清除血液内的炎性介质，降低全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的发病率，提高SAP 患者的预后[6]。本研究旨在探讨不同血液滤过对SAP 合并ARDS 的治疗效果差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究分析河南科技大学第一附属医院急诊医学科2015-01 至2018-06 住院的179 例SAP合并ARDS 患者，采用回顾性分析，根据血液滤过的置换液流速将入选病例分为高容量滤过组94 例和低容量滤过组85 例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准[7]：（1）发病72 h 内进入重症监护室；（2）符合SAP 和ARDS 诊断标准；（3）无血液滤过禁忌证；（4）年龄为18～80 岁。排除标准[7]：（1）合并妊娠、恶性肿瘤或长期应用激素病史；（2）住院期间治疗中断；（3）入院时已行机械通气者；（4）入院时即伴急性肾功能衰竭或尿量≤0.5 ml/（kg·h）；（5）入院即需急诊手术治疗者。

1.3 方法 由两名研究者根据上述纳入标准与排除标准独立筛选病历。如意见不一致，由另外的两名研究者再行评估并讨论，直到四名研究者取得一致意见。收集患者一般资料并分析其临床特点、疗效指标及预后。一般资料包括患者性别、年龄、病因、既往史、入院时急性生理学及慢性健康状况系统Ⅱ评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）。疗效指标包括血液滤过治疗前及治疗 后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h 的 血 流 动 力 学 指标，如心率（heart ratio，HR）和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）；治 疗 后24 h、3 d 和10 d 的APACHE Ⅱ评分；治疗前及治疗后6 h、12 h、24 h、3 d、10 d 的肺气体交换指标，包括pH、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）和 动 脉 血 二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）；治疗前后的炎性反应指标，包括白细胞（white blood cell，WBC）、C-反 应 蛋 白（C-reactive protein，CRP）和降钙素原（procalcitonin，PCT）[8]。预后指标包括机械通气例数、机械通气时间、住院时间、存活率和并发症例数。

1.4 诊断标准 SAP 诊断标准[8]：（1）器官功能衰竭；（2）磁共振或计算机断层扫描（computed tomography，CT）显示有急性胰腺炎的变化，且有胰腺脓肿或（和）胰腺坏死，或（和）胰周广泛渗出等改变；（3）血清淀粉酶水平升高＞3 倍，至少满足上述2 项即可确诊。ARDS 诊断标准[9]：（1）1 周以内出现呼吸症状且加重；（2）X 线或CT 扫描显示双肺致密影，排除胸腔积液、肺叶塌陷和结节等病变；（3）非心力衰竭或体液超负荷引起的呼吸衰竭；（4）氧合指数不高于300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.5 治疗方法 两组患者均接受一般治疗包括胃肠功能恢复，如禁食、胃肠减压和营养支持；抑制胰腺分泌、预防感染、氧疗，监测重要脏器功能、液体复苏和维持水电解质平衡等；均采用经股静脉或颈内静脉穿刺，留置单针双腔导管建立血管通路，使用德国贝朗Diapact CRRT 血滤机行连续性静脉血液流过。高容量滤过组的血液流速200～250 ml/min，置换液流速4～5 L/h；低容量滤过组的血液流速150～200 ml/min，置换液流速2～2.5 L/h。所有患者均采用枸橼酸盐局部抗凝方法。

1.6 统计学处理 所有数据使用SPSS 20.0 软件进行分析，计量资料数据以表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内治疗前后比较采用配对样本t 检验。不同处理措施的治疗前后多时间点比较采用两因素重复测量方差分析，所有数据均满足球形假设，且时间点和处理措施存在交互作用，进一步分析时间点的单独效应和处理措施的单独效应。计数资料以频数和率表示，采用Pearson χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组患者的性别比例、年龄、病因比例、既往史和入院时APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 血流动力学改变和APACHE Ⅱ评分 同组内比较，治疗后各时间点两组HR 和APACHE Ⅱ评分较治疗前下降；而MAP 升高，差异有统计学意义（P＜0.05，图1A-C）。治疗后24 h 组间比较，高容量滤过组HR、MAP 和APACHE Ⅱ评分改善均优于低容量滤过组，差异 有 统 计 学 意 义（t=-2.60，P=0.01；t=2.60，P=0.01；t=-2.19，P=0.03，图1A-C）；两组间治疗后48 h、72 h、96 h、120 h 血流动力学改善程度和治疗后3 d、10 d 的APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

2.3 肺气体交换指标 同组内比较，治疗后各时间点两组肺气体交换指标较治疗前上升，差异有统计学意义（P＜0.05，图2A-C）。治疗后，两组间各时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 炎性反应指标 组内比较，血液滤过治疗后两组患者的WBC（高容量滤过组：t=-16.88，P＜0.001；低容量滤过组：t=-6.88, P＜0.001）、CRP（高容量滤过组：t=-29.73, P＜0.001；低容量滤过组：t=-23.3, P＜0.001）和PCT（高容量滤过组：t=-23.67, P＜0.001；低容量滤过组：t=-16.53, P＜0.001）较治疗前均降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；但两组间的炎性指标改变无显著差异（P＞0.05，表2）。

2.5 机械通气和临床结局 高容量滤过组的机械通气时间、通气例数和住院时间、并发症例数均低于低容量滤过组，但存活率高于低容量组，差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。

3 讨 论

随着生活水平提高，急性胰腺炎的发病率逐渐升高，而胰腺局部受损后可产生多种炎性因子。若诊治效果不佳，随着病程进展机体内促炎和抗炎平衡被打破，将出现机体失控的炎性瀑布反应，并可导致包括休克、ARDS、急性肾损伤和消化道出血等在内的多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），最终导致患者死亡。肺脏由于其特殊的解剖结构和循环特点，对于炎性打击的易感性高，故而ARDS 可在SAP 早期发生，为MODS 最早也是最重要的组成部分[10]。因此在SAP 发病早期，及时清除循环中炎性因子以防止炎性反应失控，是提高SAP 合并ARDS 患者预后的关键因素。

图1 两组患者治疗前后各时间点血流动力学改变和APACHE Ⅱ评分

图2 两组患者治疗前后各时间点肺气体交换指标

表2 两组治疗前后炎性反应指标

表2 两组治疗前后炎性反应指标

注：高容量滤过组，血液流速200～250 ml/min，置换液流速4～5 L/h；低容量滤过组，血液流速150～200 ml/min，置换液流速2～2.5 L/h；WBC，白细胞；CRP，C-反应蛋白；PCT，降钙素原；与同组治疗前比较，① P＜0.05

炎性反应指标 治疗前 治疗后高容量滤过 低容量滤过 t 值 P 值 高容量滤过 低容量滤过 t 值 P 值WBC（×109/L） 14.83±0.55 14.32±0.78 0.553 0.581 8.71±0.24① 9.31±0.37① -1.244 0.215 CRP（mg/ml） 162.60±3.38 157.70±4.74 0.876 0.382 43.30±1.66① 46.10±2.19① -0.991 0.323 PCT（μg/L） 1.83±0.04 1.77±0.05 0.991 0.323 0.66±0.02① 0.74±0.04① 1.761 0.080

表3 两组机械通气及临床结局

血液滤过通过模仿肾单位的滤过和重吸收功能，可有效降低炎性介质峰值，增加淋巴回流，恢复免疫稳态，从而高效率降低SAP 所引起的SIRS。本研究发现，两组患者治疗后WBC、CRP 和PCT 较治疗前下降，提示血液滤过有效地降低了机体内的炎性因子，与文献[11]研究结果一致，但两组的治疗效果无显著差异，提示单位时间内置换液容量的提高并不能有效提高清除炎性因子的效果。

APACHE Ⅱ评分被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，分值越高提示病情越重、预后越差和病死率越高。研究认为APACHE Ⅱ评分可特异且准确地预测器官衰竭和病死率[12]，而SAP 合并ARDS 患者最主要的特点即MODS 的发生和高病死率。ARDS 为“二次打击”中最早也是最重要的组成部分，表现为大量炎症介质的释放，肺部微血管通透性增加和微血栓形成，并常伴发血流动力学紊乱和休克，因此治疗前患者的APACHE Ⅱ评分、血流动力学指标和肺气体交换指标均较差。而血液滤过可有效降低炎性介质水平，减轻肺部炎性反应，增加淋巴回流，进而改善心肺功能，故而两组患者治疗后的上述指标均得到了显著改善。

SAP 合并ARDS 患者循环中炎性介质水平在治疗前常处于峰值，此时予单位时间内置换液容量更多的高容量滤过治疗，可比低容量滤过更有效地清除炎性因子，并在治疗后24 h 内更有效地改善血流动力学指标、降低APACHE Ⅱ评分。然而当治疗后一段时间，炎性介质水平不再处于峰值，不同组单位时间内炎性介质水平下降程度趋于接近，这可能是导致在治疗后48 h 及以后各时间点，两组间APACHE Ⅱ评分和血流动力学指标的差异无统计学意义的主要原因。肺气体交换指标的改善在于肺部炎性反应的减轻，循环中炎性介质水平的下降对于肺部炎性反应的减轻作用存在滞后，故而单位时间内炎性介质水平下降程度的差异可能不足以引起肺部炎性反应减轻程度的差异[13,14]，导致两组肺气体交换指标的改善程度在任何时间点比较，差异无统计学意义。

本研究还评估了远期治疗效果，未发现两组存在显著差异。这可能是由于两种血液滤过方式均有效地降低了炎性介质水平，减轻肺部损伤并最终改善各类指标[15]。并随着治疗后时间的延长，两组患者的病情改善程度趋于一致，因而两组患者之间的机械通气和临床结局指标的差异无统计学意义。

本研究首次探索了两种血液滤过方式对SAP 合并ARDS 患者的疗效差异性，且将远期治疗效果纳入为观测指标。本研究的局限在于仅根据置换液的流速，分为高容量滤过组和低容量滤过组，而忽略了同一模式下不同参数所可能带来的疗效差异。且本研究为回顾性研究，部分信息如治疗花费、血液滤过的持续时间等数据未能成功采集，而治疗花费为临床决策的重要参考指标，且治疗时间的差异亦可能影响预后。

综上，早期的高容量血液滤过和低容量血液滤过治疗均可有效清除循环中炎性因子和毒素，促进心肺功能恢复，改善预后。而且置换液流速的高低并不影响短期、远期治疗效果。