腹腔镜下异位妊娠手术临床分析63例

赵雪

102600北京市大兴区妇幼保健院妇女保健部

异位妊娠为妇科常见病，是妇科急腹症之一，是早孕期间孕妇死亡的首要原因。随着手术器械不断更新完善，腹腔镜手术在妇科手术中逐渐被应用[1]，其有利于异位妊娠的早期诊断和治疗，且有取代开腹手术的趋势。2018年1月-2019年1月收治异位妊娠患者63 例，采用腹腔镜手术治疗，效果满意，现报告如下。

资料与方法

2018年1月-2019年1月收治腹腔镜手术治疗异位妊娠患者63例，年龄19～48岁，平均31岁；既往有腹部手术史26例(剖宫产22例，阑尾切除1例，对侧输卵管切除3例)；经产妇38例，初产妇25例，带器妊娠9例，失血性休克2例。63例患者均有停经史，停经32～82 d，有不同程度的下腹痛38 例，不规则阴道出血55 例；术前血绒毛膜促性腺激素(HCG)均有不同程度的升高，术前均行B超检查，附件区均见有大小不等的混合性包块，宫腔内未见妊娠囊，其中输卵管妊娠位于峡部4例，间质部3例，壶腹部46 例，伞部3 例，宫角妊娠1 例，输卵管妊娠流产5例，卵巢妊娠1例，本组多数病例经B 超及HCG 检查确诊，少数经诊断性刮宫确诊。

手术方法：术前准备同一般开腹手术，休克患者同时行输血输液抗休克治疗。全部病例均采用气管插管全身麻醉，对患者血压、血氧饱和度、脉搏、呼吸、CO2结合力及尿量等进行严密监护。采用电视腹腔镜系统，气腹机，单双极电凝，冲洗器。患者取头低臀高位，于脐孔作一个10 mm 长切口，以气腹针穿刺腹腔，腹腔内冲入医用CO2气体(气腹压力＜2 kP)形成人工气腹后，以直径10 mm 的Trocar 穿刺腹腔并置入腹腔镜，检查盆腔。分别于双侧髂嵴至脐连线中外1/3 无血管区作第2、3 操作孔，置入5 mm(或10 mm)套管入腹，置手术器械进行操作，双极电凝输出功率为50 W。评估出血量，检查子宫及双侧附件区，尽快吸净盆腔积血，确定异位妊娠病灶部位。根据病情变化及患者意愿确定手术方式，采用患侧输卵管切除术治疗输卵管破坏严重或无生育要求的患者，用双极或单极电凝输卵管系膜，再将输卵管系膜直至子宫角部用剪刀或电刀剪开，将输卵管切下。而对于输卵管妊娠未破裂或有生育要求且输卵管破坏不严重的患者，行输卵管开窗取胚术，用单极或双极电凝在输卵管妊娠部位凝切一纵形切口(长约1.5 cm)，取出妊娠物，对开窗部位行电凝止血，经输卵管开窗处注入甲氨蝶呤(MTX)50 mg，间质部妊娠行患侧部分宫角及输卵管切除术，并对伴随疾病做相应处理。处理病灶结束后，盆腹腔采用生理盐水进行冲洗，头部抬高吸净盆腹腔内冲洗液，再次对创面有无渗血进行检查，术中尽量吸净盆腹腔内积血，以减少粘连及术后并发症发生率，对粘连严重、分离面广泛者放置盆腔引流管，术后24 h拔除。

结 果

腹腔镜检查证实了63 例患者均为异位妊娠，均成功实施了腹腔镜手术治疗。无中转开腹，无膀胱、肠管等器官损伤，未出现任何并发症。所有患者均经病理证实，其中行输卵管切除术42例，输卵管挤压取胚术1 例，子宫角切除术2 例，输卵管切开取胚术17 例，卵巢部分切除术1 例，术中发现输卵管妊娠未破裂型36 例，宫角妊娠1 例，破裂型8例，流产型17例，卵巢妊娠1例。腹腔内出血超过500 mL 3 例，发生休克2例。手术时间48～88 min，平均56 min，术中CO2用量68～110 L，平均86 L。术后9～24 h 肛门排气，术后住院时间3～5 d。术中相应处理伴随疾病，行卵巢囊肿剥除术4例，输卵管系膜囊肿剥除术6例，输卵管结扎术2 例，子宫肌瘤剔除术2 例，子宫内膜异位病灶电灼术1 例，盆腔游离肿物取出术1 例，盆腔粘连松解术20 例。对施行输卵管切开取胚术者于术后第1天、第3天复查血HCG，明显下降者方可出院，出院后每周查血HCG 1次，直至正常，无持续性异位妊娠发生。

讨 论

腹腔镜手术治疗异位妊娠具有术中出血少、盆腔干扰少、疼痛轻、术后恢复快等优点，被认为是异位妊娠的首选手术方式，其应用范围越来越广泛，已被广大患者所接受[2]。腹腔镜手术视野开阔清晰，易发现盆腔细小病灶，包括子宫小肌瘤、盆腔子宫内膜小的异位病灶、卵巢小囊肿等，可一并处理。腹腔镜视野清晰，能直接观察妊娠部位组织破坏程度及内出血量等情况。①在腹腔镜下，电视屏幕下可放大输卵管3～5倍，可更彻底清除管腔内残留绒毛[3]。②输卵管和卵巢在腹腔内呈半游离状态，对腹腔镜手术治疗有利。③腹腔镜兼有诊断和治疗的双重作用，对临床症状不典型患者在输卵管破裂之前得到确诊。④避免手套、纱布接触性损伤，减少术后输卵管周围粘连及阻塞的机会[4]。目前对于异位妊娠的大出血是否为腹腔镜手术禁忌证的观点并不统一，本组休克患者成功施行腹腔镜手术2 例，总结经验，术中心电监测及理想的麻醉效果，腹腔内充气压力升高可减少小血管继续出血，压迫血管，可及时止血，迅速发现出血病灶。所以，腹腔镜治疗异位妊娠大出血是安全、可行的[5]。其处理要点是迅速进行静脉留置针输血输液，必要时开通2 条静脉通路，对血容量进行有效补充，手术成功的先决条件为有经验的麻醉医师给予熟练的全身麻醉及良好的监护，术者丰富的腹腔镜手术经验及手术操作技巧，术中CO2压力一般控制在10 mmHg 左右，不可过高，因为CO2气体对人体循环和呼吸系统有一定的不良反应，CO2高度的可溶性和腹腔、血液间的压力梯度可迅速增加CO2吸收，从而导致高碳酸血症和酸中毒。腹腔内压力为8～10 mmHg时，气腹对循环系统的影响较小。

腹腔镜治疗异位妊娠应根据患者是否有生育要求选择保守性手术还是根治性手术，同时还应综合考虑多种因素，如盆腔粘连程度，输卵管妊娠的部位及破坏程度，对侧输卵管情况等。腹腔镜下输卵管开窗手术时若未完全清除干净，会导致输卵管内滋养细胞而继续生长，造成持续性异位妊娠，严重时可导致输卵管破裂，甚至引起腹腔内出血或休克。持续性异位妊娠的发生率为5%～20%，术前应充分向患者及家属交代清楚，以减少医疗纠纷。

综上所述，腹腔镜手术治疗异位妊娠创伤小、恢复快、腹部切口美观、患者易于接受，是治疗异位妊娠首选的手术方式，值得临床推广应用。