肾癌患者行介入栓塞致肺栓塞的急救配合1例

毛文吉 董会超

255036淄博市中心医院放射科1

255036淄博市中心医院泌尿外科2

肺栓塞是一种临床病理生理综合征(PE)，体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍是其病因[1]。患者不明原因突然发生面色苍白、出冷汗、虚脱、呼吸困难、胸痛、咳嗽等。2018年本科室成功抢救了晚期肾癌患者行介入栓塞手术致急性肺栓塞1例，现报告如下。

病例报告

患者，女，63 岁，因右腰腹部胀痛不适20 d，查体发现右肾癌半个月入院，入院诊断：右肾肿瘤。患者一般情况差，恶液质，心肺正常，下腹膨隆，右肾区有叩痛，余无明显阳性体征。近1个月体重减少10%，CT 示：右肾肿瘤并周围淋巴结肿大，故建议行介入栓塞治疗。经家属同意并签字后于2018年5月16日9：00 在局麻下行肾动脉栓塞术。采用Seldinger 技术行股动脉穿刺。用5F-Yashiro行患侧肾动脉插管，确定肿瘤供血动脉。证实后进行栓塞，治疗性栓塞采用化疗栓塞法，化疗方案为吡喃阿霉 素(THP)50 ～60 mg，丝 裂 霉(MMC)8～10 mg，顺铂(DDP)60～100 mg。复查见碘油沉积良好和无返流后，遂拔管结束操作。于11：00回房，术后给予低流量吸氧、心电监护，呼吸平稳，指导患者右下肢制动12 h，卧床24 h，穿刺点加压包扎，严密观察穿刺点有无渗血及右下肢血运、足背动脉搏动、皮温变化等。12：00患者突发胸闷、喘憋闷、伴烦躁不安，查体：口唇发绀，呼吸增快，双肺未闻及湿啰音及哮鸣音，可闻及干啰音，心率105次/min，血压85/55 mmHg，二尖瓣听诊区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，SaO275%，急查D-二聚体700 μg/L，血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭，心电图示V1～V3中T 波倒置，CT 检查示右肺中下叶不张，肺栓塞的可能性大。临床诊断为肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征。回顾介入术中反复穿刺股动脉，且术者助手为年轻医生，介入性栓塞时注射压力和速度掌握不当，考虑患者并发急性肺栓塞与介入性栓塞术有关。继续给予抗凝、溶栓治疗后患者症状缓解，经后续治疗护理后患者好转出院。

急救配合

迅速准确做出预判、及时溶栓抗凝治疗：确诊后立即置患者左侧卧位，禁止搬动，面罩吸氧8～10 L/min，地塞米松10 mg入壶，建立双输液通路，地塞米松10 mg入液缓慢静脉滴注，同时稳定患者情绪，防止情绪激动诱发栓子脱落；急查血气、心电图，急请呼吸科、心内科急会诊，结合2014年欧洲心脏学会公布的新版肺栓塞诊断指南，迅速准确做出预判为高危肺栓塞，该患者无溶栓、抗凝治疗的禁忌证，立即给予尿激酶100 IU+生理盐水100 mL静脉滴注，滴注时间为2 h。根据血压对多巴胺、阿拉明滴速进行调整。对患者的生命体征及血氧饱和度的变化进行严密监测。抢救12 h，患者全身皮肤发绀消失，呼吸逐渐平稳，听诊双肺呼吸音清。患者病情平稳后，给予华法林3 mg，1次/d口服及那曲肝素钙86 IU/kg，q 12 h 皮下注射；华法林与那曲肝素钙重叠应用至少5 d，监测国际标准化比率(INR)达到2～3 时，单用华法林，停用那曲肝素钙，用药期间详细向患者讲述服用华法林的重要性和有关注意事项，并对患者的生命体征、引流液量、意识、大小便颜色以及其他身体部位出血等状况密切观察。

讨 论

肾癌栓塞化疗术是一种微创介入手术，常用于晚期肾癌的姑息治疗，它可抑制肿瘤细胞的生长，缩小肿瘤体积，缓解肿瘤压迫所产生的症状，减轻患者痛苦[2-3]。但术后并发肺栓塞并不多见。分析本病例，患者发生肺栓塞的危险因素主要包括以下几个方面：①介入栓塞术中，应用的化疗药和血管硬化剂会破坏血管内皮细胞，形成附壁血栓，在血流非常快的血管畸形或肿瘤治疗中，注射液体材料容易发生超流性误栓，栓塞剂进入肺循环，可引起肺栓塞。②在血流较慢的肿瘤，或在栓塞剂注射后期，术者注射压力和速度掌握不当，也极易发生反流性误栓，形成下肢动脉血栓和肺栓塞。③目前国内血管介入手术一般采用动脉或静脉为手术路径，术者在术中反复穿刺、术后加压包扎、人工止血、卧床等均成为肺栓塞的危险因素[4]。2014年欧洲心脏学会公布的新版肺栓塞诊断指南中指出，患者发病时出现持续低血压则疑似或确诊高危肺栓塞，且指南指出高危肺栓塞患者，推荐立即启动溶栓治疗、抗凝治疗不必延迟。可见严密病情观察，迅速准确做出评判、及时溶栓抗凝治疗对防止肺栓塞发生及降低病死率同样具有重要的意义。