腹腔镜子宫肌瘤剔除术后子宫破裂的临床分析

龙春梅 王微

646424泸州市叙永县水潦彝族乡卫生院1，四川 泸州

646000泸州市中医医院妇产科2，四川 泸州

子宫肌瘤是妇科临床常见的良性肿瘤，通常发生在30～50 岁的女性群体[1]，临床多实施子宫肌瘤剔除术治疗，其中腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有微创、术后恢复速度快等优势，在临床得到了广泛应用，但有部分患者术后缺乏对子宫瘢痕恢复的重视，导致瘢痕愈合不良从而诱发子宫破裂，严重威胁到患者生命安全。本次研究基于以上背景，探讨了腹腔镜子宫肌瘤剔除术后子宫破裂的原因和临床特征，并基于分析结果提出了防治措施，报告如下。

资料与方法

2017年7月-2018年9月收治行腹腔镜子宫肌瘤剔除术后子宫破裂患者24例；年龄22～36 岁，平均(27.24±2.56)岁；孕周23～41 周，平均(30.34±1.66)周，包括初产妇11例，经产妇13例；经产妇孕次1～3 次，包括既往剖宫产史2例。子宫肌瘤直径为5～8 cm，平均(6.02±0.28)cm，包括浆膜下子宫肌瘤2例，壁间子宫肌瘤9 例，单个肌瘤13例；子宫破裂时间为孕中期(孕24 周)2例、孕晚期(孕28～41周)19例，分娩时3例。本次妊娠距上次腹腔镜子宫肌瘤剔除术时间＞2年8 例，1～2年2 例，6 个月～1年9例，6个月以内5例。

方法：24 例子宫破裂患者入院后均行急诊剖腹探查，术中证实为子宫瘢痕处破裂，完全性子宫破裂7 例，不完全性破裂17 例。宫颈及阴道裂伤4 例，破裂创口＞9 cm×5 cm 6 例。随后患者行子宫全切术4 例，行次全子宫切除术14例，行子宫破裂修补术联合阴道裂伤缝合术6例。

观察指标：对患者临床表现、妊娠结局进行观察。

结 果

临床表现：子宫破裂前仅存在下腹隐痛和腰酸症状，无特异性子宫破裂征兆19 例，另5 例烦躁不安、阴道出血或合并下腹撕裂样疼痛，其中血尿2 例，排尿困难2例，休克7例。所有患者均发生胎心率改变，其中＜120 次/min 10例，＞140 次/min 14 例。剖腹探查术前行B超检查，均显示子宫肌层异常。

妊娠结局：发生产后出血7 例，出血量650～4 400 mL，平均(1 475.86±374.29)mL。所有患者经手术治疗后腹部切口均Ⅰ期愈合并治愈出院。24 例新生儿中存活11例，存活率为45.83%，胎死宫内13例。

讨 论

随着腹腔镜微创技术的进步，越来越多的妇产科患者愿意接受腹腔镜手术，生育前腹腔镜子宫肌瘤剔除术例数不断增加，术后再次妊娠女性则可能存在子宫瘢痕愈合不良、子宫破裂风险，多发生于经产妇、多次妊娠、剖宫产既往史、高龄产妇和未进行正规产检的产妇[2]。

腹腔镜术后子宫破裂多与子宫薄弱、妊娠中后期子宫胀大时子宫壁受压增加有关，具体原因包括以下几方面：①患者肌瘤病灶会对子宫肌层的恢复造成不良影响，例如很多子宫肌瘤患者病灶数量多，且生长部位分散，导致腹腔镜子宫肌瘤剔除术创面增大，严重损伤子宫，且手术出血会导致患者贫血和术后感染，影响到子宫瘢痕愈合，且会存在较大的薄弱点。②频繁使用电凝止血会导致术后瘢痕薄弱，且电刀的应用会导致子宫肌层血流阻断，引起肌层结构退化。③术毕缝合也是导致子宫破裂的一大原因，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后无法根据子宫肌层一一缝合，且缝合后瘢痕处几乎不存在张力，孕晚期患者宫体越来越大，子宫壁受压不断增加，导致手术部位的瘢痕撕裂，从而出现子宫破裂。

子宫类型和性质以及宫内出血量与子宫破裂现象有密切联系[3]，若以上现象十分明显则容易诊断出子宫破裂，若并无特异性征兆则容易漏诊，且妊娠期孕妇均有下腹疼痛和腰酸症状，容易被误诊为其他病症，因此妇产科临床需警惕孕妇下腹疼痛和腰酸症状，并提前做好对应的抢救准备工作[4]。

分娩过程中孕产妇子宫破裂会导致大出血，进而引发失血性休克，严重威胁母婴安全，且妊娠前有腹腔镜子宫肌瘤剔除术会损伤子宫，不利于妊娠安全。因此在腹腔镜手术过程中需严格掌握适应证：①主刀医师娴熟的镜下缝合技巧是首要前提，同时患者肌瘤直径需在4～10 cm 范围内，数量为10 个以内，并防止肌瘤恶性进展的可能性；②注意禁忌现象，若患者肌瘤已经出现恶变先兆，需采取子宫切除术；③若肌瘤直径＜3 cm，术中需认真探查避免遗漏，若直径＞12 cm，则转为开腹手术[5]。④术中尽量不使用电热学仪器，尤其是穿透深度更深的单极电凝，尽量保护假包膜中的血管神经束。⑤妊娠期做好定期检查和孕期保健，降低子宫破裂风险。

综上所述，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后子宫瘢痕愈合不良是导致子宫破裂的高危因素，尽早发现确诊，并根据患者破裂程度采取相应手术治疗是挽救患者生命的关键措施。