辅助生殖中心病案管理系统的建立探究

于晓惠

050082白求恩国际和平医院妇产科生殖中心，河北石家庄

近年来，随着辅助生殖技术的不断发展，为很多不孕者解决了生育问题。但随着辅助生殖技术的不断发展，可能也会带来更多的伦理及社会问题，如何将辅助生殖技术更好的应用于不孕者，对该技术的管理者而言，也是更高要求及挑战。若想进一步促进辅助生殖技术的发展，则需建立一套完整的管理模式，而病案管理则是管理系统中的重要环节[1]。由于辅助生殖中心具有特殊性，需对不孕者进行长时间随访，工作量较大，且不孕者再次就诊率高，进一步增加医务人员的工作量，故多数辅助生殖中心已建立病案室。现就辅助生殖中心病案管理系统的建立展开以下介绍。

辅助生殖中心病案管理特点

病案室建立：病案室建立于诊查室及会议室附近，医生查阅资料更加方便，病案存放于双重保险的病案柜中，确保安全性；同时，采取病历归档、保密管理、专人管理、双人核对、电子病历系统等管理制度。

原始病历管理：原始病历可更加直观反映患者病情，主要包括不孕者的病史、检查单据、治疗记录、实验室记录、手术及术后随访记录等，医务人员可通过原始病历了解患者病情及治疗过程，故其管理也是生殖中心病案管理中的重要环节。①病历归档：不孕患者治疗后无需住院治疗，术后可对不孕者原始病历进行分离、编号，采取双人核对制度，确保一个编号对应一份病历，对于部分手术失败的患者应重新建立门诊病历，但患者术后病历归档时，应将此次门诊病历归入上次手术病历袋内，严格遵循一个编号对应一份病历的原则；同时，对病历进行编号时应严格遵循双人核查原则，尤其是对失败患者再次治疗时应高度警惕。②病历终末检查：即使病历进入档案室，也不能代表可完全归入档案库，归档前需由档案室管理人员、实验室负责人员及质控医生再次审查病历，核对患者记录完整性，是否存在错误，并及时纠正；核对主任医生是否签字落实，对于病历中出现的不足应及时记录并反馈，避免类似问题再次发生。确保病历完整后，即可将病历存入档案库。科室主任定期对病历进行抽查，保障病历质量。③电子病历应用：电子系统管理主要将患者基础情况、治疗过程、手术及术后随访等内容录入，电子系统对于数据的统计可更加快速，且方便生殖中心工作人员对相关数据的分析。对于再次入院就诊的患者或工作人员填写术后随访结果时，调阅病历更加方便及快速，有效节省时间，数据录入过程中做到双人核对，避免错误的发生。何玥等[2]研究指出，电子病历的应用可有效提升病历归档效率，减轻工作人员负担。

专人管理及双人核对：辅助生殖中心病案多具有特殊性，且各个生殖中心均有自己的病案室，但无专人管理，多由护士兼任。虽然护士对于生殖中心的工作流程及工作特点更加熟悉及了解，在病历管理、归档及借出中可更好的协调，但由于护士对于病案管理相关知识欠缺，且不了解电子软件，导致工作效率低下。在对病案等级、信息录入、病历审查、病历归档等方面无法做到双人核对，无法及时发现错误，而双人核对政策实施后，可及时发现错误，并及时纠正，有效提升病历质量；同时，专人管理制度的实施还可使管理者的责任心及心态均得到加强[3]。

辅助生殖中心病案管理难点问题

病历公开化：以往，病历管理多采取封闭式模式，患者及家属无法查阅，需医生陪同才可查阅。近年来，随着医疗纠纷不断增加，患者法律意识也在不断加强，医学管理条例及责任侵权法中指出患者可随时复印病历资料。病历公开化对医生病历书写要求更高，且要求病历书写一次到位，避免病历内容在运行过程中及出院时出现不一致，造成医疗纠纷，使医院举证困难。因此，病历管理的中间环节也十分重要。

终末检查无法避免病历错误：病历终末检查仅可对病历存在的一般性缺陷做检查，并做到对缺陷的及时补充，而病历的内在质量问题仍无法改变。因此，对于病历内容内涵的提升也十分重要。

专业人员缺乏：辅助生殖中心档案室不仅需对档案进行管理，还需负责不孕者的术后随访工作，甚至还要对出生婴儿进行长期随访。因此，多数辅助生殖中心的病案管理多由2个或2个医生护士担任，做到明确分工及合作。

辅助生殖中心病案管理系统建立

质量控制体系：质量控制体系是确保病历质量的关键，其可分为三级质控体系，其中一级质控体系中要求临床医生规范书写病历，并做到自我检查、自我监督，确保病历高质量；二级质控体系中要求档案管理者及医生对每份病历进行严格检查，拒绝不合格病案入库；三级质控体系中要求科室主任及护士长定期检查病历，可每周或每月实施一次，并及时反馈检查结果，并制定奖惩制度。

病历备份管理：病历治疗是记录患者诊疗过程的重要依据，尽管档案室具有安全、完善的管理制度，且采用双重保险病历柜保存，但仍存在发生意外的风险，故病历备份管理十分关键，应在病历扫描备份后将其放置于不同地方保存。

细化管理：护士通常缺乏病案管理及信息管理相关知识，病案室可根据工作量增设相关专业人员，使病案管理更加细致化，进而弥补病案室管理缺陷。同时，要求病历书写者、档案管理者、质控人员树立细化意识，使日常工作更加扎实，更加细节化，确保病案质量，提升医疗安全性[4]。

辅助生殖中心是一项具有专业性及特殊性工作性质的部门，做好病案管理，形成严格的病案管理体系，提升工作人员责任心，进而不断提升病案质量及医疗质量。