单襻悬吊术植入折叠式人工晶体在白内障手术中的应用研究

白静

610000成都东区爱尔眼科医院，四川成都

资料与方法

2014年3月-2019年1月收治白内障患者14 617例，均采用超声乳化手术行白内障摘除。其中16例患者(16 眼)在术中行Ⅰ期人工晶体植入时施行了人工晶体单襻悬吊。所有植入人工晶体均为双襻设计折叠式人工晶体。16例(16 眼)患者中男12例(12 眼)，女4例(4 眼)；年 龄18～85岁，平均(60.75±9.57)岁；年龄相关性白内障9例(11 眼)，外伤性白内障5例(5 眼)，先天性白内障伴囊膜发育异常症1例(1 眼)，玻璃体切除术后并发性白内障2例(1 眼)。16例患者中8例(8 眼)术中出现后囊膜破裂(包括预期及非预期后囊膜破裂)。上述后囊膜破孔最大径＞5.5 mm 或破孔呈放射状超过2 个象限。该8例患眼前囊膜术中撕囊口虽光滑完整，但撕囊口存在过大或偏斜近周边部；16例患者中1例(1 眼)因外伤术前前囊膜裂开已达周边部，且术中发现后囊存在超2个象限破孔；16例患者中6例患者术前或术中发现悬韧带部分离断，且患者无接受张力环植入意愿，悬韧带离断范围最大者达全周1/2；1例先天性白内障伴囊膜发育异常患者行前、后囊膜大范围切除。所有16例患眼预计人工晶体植入晶状体囊袋或睫状沟后均有下沉风险。16例患眼中术前最佳视力为4.7，最差视力为光感。所有16例患者在接受人工晶体单襻悬吊术前都经过本院医学伦理委员会的同意，并自愿签署知情同意书等医学文书。

方法：⑴麻醉及围手术期药物：上述16例患者术前均采用美多丽滴眼液(参天制药)散瞳，术中采用倍诺喜(参天制药)角结膜表面麻醉。术中黏弹剂采用爱维(博士伦福瑞达制药)，术后采用妥布霉素地塞米松眼液(爱尔康制药)及普拉洛芬滴眼液(千寿制药)点眼。⑵切口、撕囊及水分：16例患者均采用10:00-11:00钟位透明角膜三平面主切口，主切口长2.2 mm或2.8 mm(依据超声乳化仪不同选择切口长度)。采用2:00 钟位侧切口，侧切口长1.0 mm。术中切口制作完毕后将黏弹剂注入前房，进行连续的环行撕囊。除1例外伤性白内障患者术前前囊膜已裂达周边部外，余患者术中前囊口均连续光滑。撕囊结束后行常规水分离。⑶劈核及乳化：所有上述病例采用INFINITI或CENTURION型号超声乳化仪(随机)，蔡司(OPMI Lunera i)型眼科手术显微镜。术中采用拦截劈核(核极软者直接采用I/A 注吸)，根据晶状体核硬度调节超声能量、负压及流量等参数。⑷后囊膜及玻璃体的处理：上述16例患者中先天性白内障伴囊膜发育异常患者1例行前、后囊膜大范围切除。后囊膜破裂患者术中玻璃体前界膜破裂行前部玻璃体切除5例。1例患者部分晶状体核及皮质坠入玻璃体，行后部玻璃体切除及脱位晶状体超声粉碎吸除术。⑸人工晶体植入及单襻悬吊：对于上述16例患者均植入折叠式人工晶体，上述人工晶体均为两襻设计。人工晶体均植于睫状沟。使用带双针10/0聚丙烯缝线(博士伦)行人工晶体单襻悬吊固定。①单襻悬吊方法1：前房内注入足量黏弹剂，封堵后囊破裂孔及回复晶状体囊袋于正常解剖位置，防治玻璃体前脱。选择晶状体悬韧带离断区域中点对应角膜缘后1.0～1.5 mm巩膜区，或后囊膜破裂区域最大径中点对应的角膜缘后1.0～1.5 mm巩膜区。于上述巩膜区使用巩膜隧道刀做一巩膜板层切口，聚丙烯缝线长针自此巩膜板层间刺入。进针后自虹膜后达瞳孔区，越过瞳孔后经对侧虹膜前，自角膜周边部合适位置穿出球外。用晶体调位钩将聚丙烯缝线从角膜主切口自球内勾出，将主切口勾出的悬吊线剪断，仅保留悬吊线巩膜板层间入针侧端(带小弯针侧)。折叠人工晶体按照常规植入方式自角膜主切口推入，注意前襻避免直接置于晶状体悬韧带离断区或后囊膜破孔区，将其后襻部分或者全部留置于主切口外。将球内引出保留的悬吊线打结固定于人工晶体后襻，用烧灼器点触后襻尾端，形成一熔结防止悬吊线滑脱[1]。将后襻送入球内，缓慢小心拉动球外悬吊线，并自主切口或侧切口插入晶体调位钩辅助人工晶体转动，将后襻旋至晶状悬韧带离断或晶状体后囊膜破裂区对应睫状沟。调整后襻悬吊线张力及人工晶体，至人工晶体光学部位正后球外另一悬吊线弯针在巩膜板层间缝合打结固定。②单襻悬吊方法2：同前法前房内注入足量黏弹剂，若晶状体悬韧带离断区域中点或后囊膜破裂区域最大径中点位于角膜主切口对侧时，仍同单襻悬吊法1 于选择对应角膜缘后1.0～1.5 mm巩膜区使用隧道刀做一巩膜板层。悬吊线长针自角膜主切口进入球内，经对侧虹膜后自预置巩膜板层间穿出球外。自主切口外剪断悬吊线，折叠人工晶体自推注器先露出前襻，将球内悬吊线断端打结固定于人工晶体前襻，同样使用烧灼器点触前襻尾端形成熔结防止悬吊线滑脱。牵拉悬吊线将人工晶体前襻自主切口引入球内，再将推注器内折叠人工晶体植入，同前法调整悬吊线张力及人工晶体光学部位正后在巩膜板层间缝合打结固定。操作时悬吊线长针穿出巩膜或定位巩膜板层切口位置困难时，可先使用5 号针头自巩膜板层切口先穿入球内，以引接悬吊线长针穿出。⑹瞳孔复圆：人工晶体悬吊固定后必要时再次行前部玻璃体切除，防止玻璃体嵌顿，彻底清除眼前节玻璃体皮质。清除球内黏弹剂后前房注入卡米可林(博士伦)缩瞳。

结 果

术后情况：随访观察1～14 个月，平均6 个月，最佳矫正视力为1.2，最低为0.12，视力≥0.5 的13例(81.25%)，视力＜0.5的3例(18.75%)。上述3例视力＜0.5 的患者中先天性白内障1例，外伤性白内障术后角膜中央光学区瘢痕存留1例。视网膜玻璃体术后患者1例。所有患者未诉术后复视、眩光、虹视及视物变形等不适。

术后并发症：术后1～7 d，出现轻度至中度的角膜水肿和褶皱，治疗后平均消失时间为3～7 d，术后出现1～3 d的短暂高眼压2例，予以口服尼目克司后眼压有效控制。患者瞳孔术后轻度变形1例，呈梨状且居中。所有患者在术后均主诉不同程度的“飞蚊”症状，持续时间为0.5～1年后上述“飞蚊”症状减轻或消失。未有病例出现角膜内皮失代偿、视网膜脱离。

人工晶体的情况：术后随诊人工晶体在位16例(100%)，所有16例患者随诊期均未出现可见的人工晶体偏斜，以及人工晶体嵌顿于瞳孔和脱位于玻璃体腔等情况。1例患者术后第2 天见人工晶体表面可见色素附着，观察至术后3 个月人工晶体表面附着色素无明显变化，后该患者失访。其余患者人工晶体清亮透明。

讨 论

目前白内障超声乳化摘除+折叠人工晶体植入术为白内障治疗的主流方式。术中出现的预期或者非预期后囊膜破裂以及晶状体悬韧带离断，都是白内障手术中常见的情形，也是较为棘手并需要妥善处理的情况。患者术后视觉质量取决于同期处理的好坏。20 世纪80年代Gass和Malbran等即已提出人工晶体睫状沟缝线固定[2]，Regillo 等于20 世纪90年代提出了折叠人工晶体的巩膜缝线固定术[3]。随着手术硬件及手术技术的不断完善、提高，折叠式人工晶体单襻悬吊缝合固定于巩膜，成为后房型人工晶体Ⅰ期植入的特殊方法之一。

在晶状体后囊膜破裂局限于一定象限或晶状体悬韧带离断小于一定范围时，结合前部剥切等手段可采用人工晶体单襻悬吊术Ⅰ期植入折叠式人工晶体。避免了Ⅰ期行人工晶体植入，减少了患者精神及经济负担。植入折叠人工晶体行单襻悬吊又避免了术中更换硬质人工晶体，故无须术中征询患者意见更换术前选择备用人工晶体，减少患者误解的发生。同时避免为植入硬质人工晶体扩大手术切口，减小了术后出现的散光。

该手术方式又较传统双襻人工晶体悬吊操作步骤简化，节约手术时间。同时仅需制作一个巩膜板层切口，减少了创伤。传统双襻人工晶体悬吊时人工晶体为两点支持，单襻固定时为1点联合1个面支撑人工晶体[4]，较双襻固定人工晶体实则更易形成稳定状态，更不易发生人工晶体倾斜、移位。既往文献中Hansen 对222 只植入人工晶体的尸眼解剖发现[5]，囊袋内固定的人工晶体光学中心偏离视轴的情况也普遍存在，故笔者认为单襻人工晶状体固定后光学中心偏移不会导致严重的眩光、复视等情况，16例患者亦确未观察到上述不适症状。

采用人工晶体单襻悬吊术无需张力环等额外的支出，且避免了张力环植入可能出现的困难情况，并且可避免晶状体囊袋、普通张力环及人工晶体复合体脱位的风险[6]。同样避免了术中因非预期加用张力环造成的额外支出可能让患者产生的误解。术后视网膜脱离、药物不可控制的继发性青光眼、角膜内皮失代偿、人工晶体移位、偏斜等术后并发症在此16例患者中均未发现。但该术式仍需警惕一些潜在风险，如因植入人工晶体位于睫状沟，而非晶状体囊袋内的生理位置，有报道人工晶体襻可导致虹膜脱色素、色素性青光眼等并发症可能。上述16例患者中确亦发现1例患者人工晶体表面术后色素附着，虽未出现青光眼，但确需考虑上述风险。

对术中操作笔者的一些体会：植入人工晶体时需充分散大瞳孔，可避免晶状体襻越过虹膜时过度推挤人工晶体，防止进一步眼内损伤。做巩膜板层瓣时前房内应注入足量黏弹剂维持眼压，可利于手术操作。牵拉聚丙烯悬吊线时眼内同样应注入足量黏弹剂维持眼压，避免眼球变性造成悬吊线缝合固定后晶状体偏移。

可折叠人工晶状体植入时采用单襻悬吊固定术是一种安全有效的手术方法[7]。但本院施行该术式病例样本量较小，随访时间尚局限，故该术式尚需进一步探索、讨论。但其作为白内障手术中可采用的一项有价值技术，在合适情况下值得临床运用。