中医治疗特发性甲状旁腺减退症伴颅内钙化1例并文献复习

刘元炜 王萍 燕树勋(通讯作者)

450000河南中医药大学，河南 郑州1

450000郑州大学第一附属医院，河南 郑州2

450000河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州3

病历资料

患者，女，61岁，2018年3月5日初诊。主诉：发作性抽搐39年，加重半个月。患者于39年前出现双手抽搐，于当地医院静脉注射葡萄糖酸钙注射液后症状缓解，后上述症状间断发作，未经正规诊疗，后上述症状加重，发作次数较前明显频繁。1年前于外院诊断为特发性甲状旁腺功能减退症，平素口服“骨化三醇，碳酸钙D3”治疗，效可。半月前无明显诱因上述症状加重，3～4 d发作1次，每次约10 min，证见：双侧手指发作性抽搐，屈伸不利，乏力，头晕，头痛，右侧肩关节疼痛，活动不利，纳眠可，二便可。舌红，苔薄白，有齿痕，脉弦细。体格检查：颈软，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/min，律齐。双上下肢肌力Ⅴ级，四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。查甲状旁腺激素4.20～5.00 pg/mL(正常参考值12～88 pg/mL)；总维生素D 15.64 ng/mL(正常参考值20～70 ng/mL)；血钙1.58 mmol/L(正常参考值2.20～2.60 mmol/L)，血钾 3.00 mmol/L(正常参考值3.50～5.30 mmol/L)。甲状腺功能示FT3、FT4、TSH在正常范围，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)106.0 IU/mL(正常参考值0～9 IU/mL)，抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)19.4 IU/mL(正常参考值0～4 IU/mL)，促甲状腺素受体抗体(TRAb)3.39 IU/L(正常参考值0～1.75 IU/L)。头颅CT示双侧小脑半球，双侧基底节，双侧丘脑，双侧侧脑室旁多发对称性钙化灶。患者甲状旁腺功能减退症诊断明确。西医给予维生素D、补钙治疗。中医辨证肝阳上亢，阴血亏虚之证，予中药汤剂以“平肝息风，养阴柔筋”为治则。中医处方如下：天麻15 g，煅石决明30 g，石菖蒲9 g，薏苡仁30 g，砂仁6 g，蚕沙20 g，木瓜20 g，伸筋草15 g，大黄5 g，锻龙牡30 g，珍珠母30 g，煅磁石30 g，川牛膝20 g，当归12 g，生地黄10 g，川芎10 g，白芍30 g。经上述治疗后，患者症状改善出院。

讨 论

甲状旁腺功能减退症是由于各种原因导致的甲状旁腺激素(PTH)分泌减少或作用障碍所致的临床综合征。临床上以低钙高磷为主要特点，影像学可见颅内多发对称性钙化。甲状旁腺功能减退，分为特发性、继发性及遗传性。特发性甲状旁腺功能减退多认为与自身免疫破坏有关[1]。特征表现为神经肌肉兴奋性增高，出现肢体麻木、抽搐、精神异常、癫痫发作等临床症状，典型发作为手足肌肉强直性痉挛，呈助产士手。

甲状旁腺功能减退已发生发送异位钙化，主要部位有颅内、肌腱、血管壁、关节周围软组织，其中颅内钙化最受人们关注，且有一定的规律可循。有报道称，颅内钙化率高达93%[2]，颅内钙化为对称性，最常出现在基底节尾状核、豆状核开始钙化，继而出现丘脑、小脑齿状核，脑皮髓质交界区。目前认为，甲状旁腺功能减退症时低钙血症导致毛细血管通透性增高，高磷血症则易发生钙离子向骨及软组织沉积。解剖上基底节区毛细血管丰富，纵横交错，排列密集，生理上有优化灌注特点，毛细血管通透性增高，易发生钙化[3]；内囊因毛细血管稀少，血供不丰富而不易钙化，称为“内囊空白征”[4]。

对于PTH的治疗，目前主要是改善症状，纠正低钙血症的同时预防高尿钙，防治软组织钙化和器官功能障碍。补充钙质治疗及补充维生素D及其衍生物。

中医认为甲状旁腺功能减退，突出症状是手足搐搦，在中医上属于“痉证”、“瘛疭”的范畴。吴鞠通《温病条辨·痉病瘛疭总论》中言：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘈者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘈也。”病变脏腑主要责之于肝肾，位在筋脉、骨骼，筋脉有约束联系和保护骨节肌肉的作用，依赖肝血的濡养而保持刚柔相兼之性。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《临证指南医案·肝风》按语中，首先阐述了痉证和肝脏的关系，“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疭厥矣。”瘛疭病理变化为本虚标实，其虚为外感或内伤各种原因所致的阴虚血少，筋脉失养为本；实为风、热、湿、痰、瘀之邪等阻滞经脉。病机十九条述：“诸痉项强，皆属于湿。”“诸暴强直，皆属于风。”治疗上一方面去除病因，息风解痉；另一方面养阴柔筋，使筋脉得养，则诸证可平。本案患者属肝阳上亢，阴血亏虚。方中天麻息风，锻龙牡、珍珠母、煅磁石、煅石决明重镇平肝潜阳；石菖蒲、薏苡仁、砂仁、蚕沙、木瓜、伸筋草祛湿柔筋；当归、生地、川芎、白芍合四物汤之义，以补血养血，加用川牛膝、酒大黄寓“治风先治血、血行风自灭”之义。同时，重用白芍，敛阴益营，散邪行血。全方合用，平肝息风，养阴柔筋，使阳亢自平，风湿得去，筋柔络通。

综上所述，早期诊断、积极治疗对甲状旁腺功能减退的预后尤为重要。此外，有研究表明，颅内钙化与智力障碍为正相关关系，颅内钙化与癫痫发作呈正相关关系[5]，更加说明早期诊断的重要性。中医药辅助治疗对于甲状旁腺功能减退可明显改善患者症状，但仍需临床进一步观察与研究。