功能区少量血肿立体定向穿刺清除与药物治疗后神经功能恢复的疗效观察

558000贵州医科大学第三附属医院神经外科，贵州都匀

脑出血是指非外伤性的脑出血，而这种脑出血主要为血管的破裂。在临床上其致残、致死亡的概率较高。在脑出血的治疗中，有一种治疗效果较高的方法，此方法为微创治疗，这种治疗技术现在已得到社会的认可，且应用越来越广泛。当前，微创手术的方法、进行手术的时间和手术后的血肿溶解剂在实际使用中依然缺乏较规范的论证，也缺乏统一的标准。这项研究对相关患者进行观察，比较两组患者在治疗后第3天，患者的血肿清除及吸收、残余血肿量，术后3周时的神经功能评分及住院期间并发症。这些临床观察结果，对以后的治疗方法选择提供了很有力的临床指导。

资料与方法

2016年2月-2018年5月收治高血压脑出血患者60例，按照WHO的定义标准，所有患者都未曾有此类病史，并且出血处在基底节区，出血量15～30 mL。此外，通过入院后的有关检查，对存在凝血功能障碍、脑外伤、颅内动脉瘤、长期服用抗凝药物、有严重脏器合并症的，也均予以排除。患者分为两组，观察组和对照组各30例。对观察组患者，在6～24 h内实施立体定向颅内血肿清除术治疗，对对照组实施药物治疗，即使血肿在药物作用下自吸收。

方法：手术均由具有丰富经验的医师亲自施行。在患者血肿侧体表先做简单的定位，然后采用CT扫描进行定位，之后根据扫描结果确定穿刺部位和合适长度的穿刺针(YL-1型)。用电钻钻透颅骨，送穿刺针至血肿中心处，然后将针芯拔出并盖帽，开始负压抽吸，若抽出液体是暗红色，表明穿刺成功，继续抽吸至血肿量的35%～50%时，连接引流管和引流袋，并保持低位引流通畅，切断血肿溶解剂注射管。手术成功后6 h，对观察组通过注入管注入生理盐水2～4 mL+尿激酶1万～5万U灌洗血肿腔。需要注意的是，必须保持灌注量和引流量大致一致，关闭引流管2 h后开放，2～3次/d。对照组仅予内科药物治疗，两组均在术后1 d、3 d行颅脑CT检查了解颅内血肿量、是否存在继续出血和拔管指征。拔管指征是血肿量＜5 mL，穿刺针引流不畅或者保留时间＞7 d。

结 果

经手术干预的功能区少量血肿及时清除后，患者神经传导束生长较快，肢体、语言等功能恢复较药物治疗的对照组明显。

讨 论

脑出血后，血液中的相关组分会侵入到血肿周围的脑组织，并对其产生毒害，可造成脑出血不良预后[1，2]，如脑组织出现水肿和脑屏障被破坏等[3-5]。据大量临床资料分析显示，采用血肿清除治疗的方式减轻对上述脑出血不良预后效果显著[6-8]。赵继宗等的研究显示[9]，在选择的2 464例患者当中，对其采用多中心单盲方法，选择微创治疗在病死率、致残率及预后等方面，与传统的开颅治疗相比，具有明显的优越性。中华医学会神经病学分会脑血管病学组也指出，对以下重症患者宜采用微创治疗：①脑出血量＞30 mL且与皮质表面＜10 mm距离的；②血肿体积在72 h内达20～40 mL、GCS≥9分的出血患者、出血超过40 mL的患者[10]。如今微创手术已经得到多方面的应用，用于临床的主要有小骨窗开颅显微手术、钻孔引流术、立体定向血肿穿刺引流术、神经内镜辅助下血肿清除术等，但是对于选择何种手术、手术时机和血肿溶解剂在手术后的使用等，医学界并没有大量研究和统一标准。

立体定向血肿穿刺引流术具有方便操作和便于推广应用的优越性，得到众多医院的推崇。《人民卫生出版社》出版的《外科学》(第8版)在脑出血章节中的手术指征中指出，功能区脑出血的手术适应证需根据患者年龄、神经功能、出血部位及出血量以及患者家属对治疗结果的期盼来定。简言之，由于颅内血肿微创穿刺术在治疗高血压脑出血患者时，具有及时、易行、安全可靠、疗效好等优势，越来越受到患者青睐。但是临床应用中，为了能够使治疗效果更佳和预后得到改善，在病例选择、手术时机、首次抽取积液量、血压控制等方面都要谨慎处理。