肾移植术后人细小病毒B19感染

胡娜娜 许书添 董建华 李世军

病史摘要

现病史32岁男性患者，因“肾移植术后5个月余，发热5d，胸闷1d”于2017-05-25入院。

患者2016年12月因慢性肾脏病(CKD)5D期于外院行右侧同种异体肾移植手术(DCD供肾)，术后予更昔洛韦100 mg/d静脉滴注12d，甲泼尼龙16 mg/d、他克莫司14 mg/d、吗替麦考酚酯1.5 g/d抗排斥治疗。患者尿量增多，血清肌酐(SCr)降至正常，血红蛋白110 g/L，监测他克莫司浓度8.2 ng/ml，调整他克莫司为15 mg/d，并口服黄连素增加血药浓度。2017年2月出现SCr升至169 μmol/L，血红蛋白逐渐降至57 g/L，病程中无血尿、黑便、痰中带血等，反复输血纠正贫血(图1)。4月初调整免疫抑制剂为甲泼尼龙16 mg/d、环孢素A 250 mg/d、吗替麦考酚酯0.5 g/d，肾功能、贫血无明显改善。4月26日住院行骨穿示粒细胞系呈反应性改变，红系增生减低；行移植肾穿刺活检示移植后临界性排斥反应，胸部CT示肺部感染，SCr升至225 μmol/L，予哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星抗感染，甲泼尼龙500 mg×3d冲击，输注红细胞(11U)纠正贫血等治疗，SCr降至179 μmol/L、血红蛋白升至72 g/L，后出院再次门诊输注6U红细胞。5月20日出现发热，体温最高41℃，伴畏寒，活动后胸闷，无寒战，无咳嗽咳痰。24日至国家肾脏疾病临床医学研究中心就诊，查C反应蛋白76.2 mg/L ，降钙素原0.576 μg/L，为进一步诊治入院。患者入院前精神食欲正常，尿量3 000 ml左右，大便正常，体重稳定。

图1 患者肾移植术后病程图

既往史高血压病病史6年余，目前口服氨氯地平、美托洛尔缓释片降压，。2015年因双下肢水肿，伴恶心呕吐，SCr 1 200 μmol/L，予急诊连续性肾脏替代治疗(CRRT)，2015年7月行左前臂动静脉內瘘成形术，开始规律血液透析治疗。吸烟史19年，饮酒史10年，1年前戒烟戒酒。个人婚育史及家族史无特殊。

体格检查体温37.3℃，脉搏96次/min，呼吸22次/min，血压144/83 mmHg，脉氧95%；体质量指数26.9 kg/m2；神志清楚，精神可，颜面部及颈胸部散在皮疹；心肺查体未及异常；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；右下腹见一长约12 cm的手术瘢痕，可触及移植肾，大小约10 cm×5 cm，质中，无压痛，边界清，未闻及血管杂音；左前臂可见动静脉内瘘手术疤痕，听诊无杂音，未触及震颤，双下肢无水肿。

实验室检查

尿液 尿蛋白定量1.76 g/24h(尿量2 200 ml/24h)，尿红细胞9/μl，尿白细胞5.3/μl，尿糖阴性，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)403.8 ng/ml，白细胞介素18 613.12 ng/L，NAG酶 24.1 U/(g·Cr)，RB蛋白8 mg/L，溶菌酶 1.49 mg/L，尿a2-MG 2 mg/L、C3 2 mg/L。

血液 血红蛋白80 g/L，平均红细胞容积(MCV)89.6 fL，平均红细胞血红蛋白量(MCH)29.9 pg，平均血红蛋白浓度(MCHC)320 g/L，网织红细胞绝对值2.8×109/L，血白细胞4.1×109/L，中性粒细胞百分数80.8%，淋巴细胞百分数8.3%，单核细胞百分数7%，血小板158×109/L。C反应蛋白175.7 mg/L，降钙素原1.5 μg/L，白蛋白31 g/L，球蛋白22.4 g/L，尿素氮12.9 mmol/L，SCr 184 μmol/L，尿酸 439 μmol/L，谷丙转氨酶117 U/L，谷草转氨酶48 U/L，乳酸脱氢酶913 U/L，总二氧化碳17.2 mmol/L，钾3.5 mmol/L，钠140.1 mmol/L，氯108 mmol/L，钙 2.22 mmol/L，磷 1 mmol/L，脑利钠肽前体551.7 pmol/L，空腹血糖9.2 mmol/L，餐后2h血糖19.3 mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。铁 13 μmol/L、总铁结合力 24 μmol/L、不饱和铁结合力 11 μmol/L；叶酸 6.1 nmol/L、维生素B12 627 pmol/L。

免疫学检查 免疫球蛋白：IgG 5.83 g/L、IgA 0.609 g/L、IgE<20 IU/ml、IgM 1.53 g/L、ASO<25 IU/ml、RF<20；外周血淋巴细胞亚型：CD3 447个/μl、CD4 213个/μl、CD8 227个/μl、CD4+/CD8+ 0.94；Coombs试验阴性；群体反应性抗体(Ⅰ类抗原、Ⅱ类抗原)均阴性。

病原学检查 真菌G试验416.9 pg/ml。真菌GM试验、结核感染T细胞、呼吸道病原体检测均阴性。巨细胞病毒DNA<500 拷贝数/ml。

辅助检查心电图正常。胸部CT：两肺间质性炎症，双侧胸膜增厚；纵隔淋巴结增大；主动脉及冠状动脉粥样硬化。移植肾超声：移植肾大小约114 mm×67 mm×60 mm，各级动脉阻力指数增高。

诊疗分析病史特点:(1)青年男性；(2)肾移植术后5月余，术后更昔洛韦预防感染，应用激素、他克莫司、吗替麦考酚酯抗排斥，且他克莫司浓度长期处于较高范围；(3)SCr逐渐升高，移植肾活检示临界性排斥反应，甲泼尼龙冲击后肾功能未见明显改善；(4)血红蛋白进行性下降，反复输血、注射红细胞生成素后，血红蛋白不能稳定，骨髓示红系增生减低；(5)发热、胸闷、感染指标升高，CT示双肺间质性病变，存在肺部感染。患者存在顽固性贫血考虑以下原因。

溶血性贫血 患者血红蛋白进行性下降，为正细胞正色素性，需考虑溶血性贫血，但通过免疫抑制方案的调整无明显效果，仍表现为慢性贫血、移植肾功能不全，结合患者病史特点，入院后体格检查无黄疸、肝脾肿大，实验室检查示网织红细胞降低，骨髓示红系增生减低， 且Coombs试验阴性并不支持，溶血性贫血可排除。

营养不良性贫血 患者在长期血液透析时饮食控制严格，需考虑营养不良性贫血，但血常规示正细胞正色素性贫血，且铁代谢、叶酸、维生素B12无异常并不支持，可除外缺铁性贫血及巨幼细胞性贫血。

肾性贫血 患者移植肾功能不全，需考虑到红细胞生成素减少可导致慢性贫血，但患者的贫血与血肌酐并不对称，且予以外源性注射红细胞生成素后无改善并不支持，肾性贫血可排除。

失血性贫血 患者血红蛋白进行性下降，反复输血后无好转，需考虑失血性贫血，但病程中无血尿、黑便、痰中带血等症状，实验室检查示便潜血阴性、尿红细胞计数基本正常并不支持，可排除失血性贫血。

纯红细胞再生障碍性贫血 患者完善骨穿示红系增生减少，粒系、巨核系未见异常，结合网织红细胞绝对值减少，白细胞、血小板正常，提示纯红细胞再生障碍性贫血。患者肾移植术后长期服用大剂量免疫抑制剂，无长期使用红细胞生成素注射剂病史，排除了胸腺瘤、巨细胞病毒、EB 病毒感染等可能，应考虑人细小病毒(HPV)B19感染的可能，遂完善相关检查，发现HPV B19 DNA>1×108拷贝数/ml，明确诊断为HPV B19感染致纯红细胞再生障碍性贫血。

最后诊断右侧同种异体肾移植术后,移植肾功能不全,人细小病毒B19感染(纯红细胞再生障碍性贫血),肺部感染，移植后糖尿病。

治疗及随访患者入院后停用环孢素A、吗替麦考酚酯，予甲泼尼龙80 mg/d，复方磺胺甲噁唑片、比阿培南抗感染，及吸氧、降压、降糖、保肝等治疗。患者HPV B19明显复制，考虑病毒致纯红细胞再生障碍性贫血，予人免疫球蛋白10g×10d静脉滴注。患者体温降至正常，感染指标下降，复查CT示肺内病变较前吸收，网织红细胞升高，血红蛋白稳定，骨穿示红系增生活跃，HPV B19 DNA降至1.36×104拷贝数/ml，停抗生素，甲泼尼龙减量至40 mg/d，加用咪唑立宾150 mg/d抑制免疫。出院时血红蛋白81g/L，网织红细胞258.5×109/L，SCr 162 μmol/L。后续加用环孢素A、吗替麦考酚酯，2017-07-25复查血红蛋白升至141 g/L(图2)。

图2 患者血红蛋白变化情况

讨 论

HPV B19的流行病学特点HPV B19是一种小而无包膜的单链线性DNA病毒，属于细小病毒科，是已知可以感染人类的最小DNA病毒之一。作为红病毒属的原型，HPV B19对人红系细胞有特别嗜性[1]。宿主范围非常有限是所有红病毒属的独有特征，特别是HPV B19，人类是其唯一已知宿主。HPV B19可与红细胞膜上的糖苷酯即P血型抗原结合，该抗原在红细胞、红细胞前体细胞、胎盘及胎儿组织的红细胞均有发现[1]。HPV B19感染在世界范围内都很常见，可散发或集中爆发，其特异性抗体有年龄差异性，5岁以下的幼儿为2～20%，5～18岁的未成年人为15～40%，而成人则为40%～80%[2]。HPV B19感染最常见于儿童阶段，半数的15岁儿童存在提示既往感染的血清学证据。超过70%的成人B19-IgG抗体阳性，包括肾移植患者[3-5]。HPV B19通过感染者的呼吸道分泌物传播，与人的亲密接触以及污染物的接触是病毒传播的途径，医院内传播也有发生。HPV B19可以通过胎盘途径垂直传播，也可以通过输血以及器官、组织传播[6-7]。在一项对小儿移植肾的研究中发现，接受血清学细小病毒D+/R-的肾源的受者，可在移植后的移植肾活检中检出HPV B19，这表明感染的同种异体移植物可传播病毒[8]。因缺乏监察性研究，目前肾移植后HPV感染率并不明确。一项单中心研究报道，在12%存在明显贫血的肾移植患者的外周血中发现HPV B19[9]。研究报告的感染率波动于3%～58.7%，也有研究未发现病毒感染[10-12]。感染率的显著差异可能与季节变化、病例聚集度、诊断标准及敏感特异性、移植操作不同及患者人群不同有关。血液中存在低水平HPV B19 DNA可能无意义，只有高水平时患者才有贫血的相关临床表现(一项研究中界定为>106拷贝数/ml)[3,12]。

HPV B19感染的自然病程及临床表现急性病毒感染后，免疫功能正常者可产生中和抗体，短暂、高水平病毒血症存在不到一个星期，然后特异性IgM抗体滴度在8～10周后下降，并产生终身特异性IgG抗体。然而，在免疫功能低下的患者中，感染后可能因无法产生中和抗体清除病毒而持续存在，致慢性HPV B19感染或进行性贫血[13]。

HPV B19感染后可出现感染性红斑(也称为第五疾病——具有免疫力的患儿表现为以皮疹为特点的发热性疾病)、关节病(特别常见于原发性感染的成人)、胎儿水肿(胎儿宫内感染时可导致胎儿死亡)，以及显著贫血(再生障碍性危象和纯红细胞发育不良，有时伴有其他细胞系紊乱，如白细胞)[14-15](表1)。实际上，有研究发现HPV B19感染可累及多种细胞，如巨细胞、肝细胞、心肌细胞、脑细胞等，导致血小板减少、肝炎、心肌炎和脑炎等[16]。

表1 人细小病毒B19感染的临床表现及诊断

*： DNA杂交方法的灵敏度大约是106拷贝数/ml， DNA扩增技术(聚合酶链反应)的灵敏度为102拷贝数/ml

HPV B19感染与贫血HPV B19在骨髓和血液的红细胞前体细胞中复制从而导致其破坏，对红细胞系产生直接细胞毒性。慢性HPV B19感染常发生在肾移植和其他免疫功能低下的患者，最常见的临床表现为纯红细胞再生障碍。在一项包括98例HPV B19感染的肾移植患者大型研究中，99%的患者反复发生严重贫血，白血病及血小板减少的发生率分别为38%和21%。其他临床表现还有发热、关节痛和皮疹。在肾移植患者中也报道肝炎、肺炎及神经系统疾病等并发症[17-18]。在临床上，遇到严重贫血的肾移植患者，尤其是对于输注血制品及调整(或停止)骨髓抑制药物(如复方新诺明，缬更昔洛韦和吗替麦考酚酯)后仍不缓解者，应高度怀疑HPV B19感染，并完善相关检测。

HPV B19感染的诊断与治疗最常用的诊断方法包括血清学、核酸检测及骨髓检查[17]。在急性原发性感染时，患者通常处于病毒血症状态。在患者的血液、骨髓或是其他器官中直接检测病毒核酸是一种高度敏感且特异性的诊断方法[1,17]。在感染的早期血清测HPV B19-IgM可能是阴性结果，这是由于肾移植受者产生抗体的能力受到了延迟或损害，特别是在服用大剂量免疫抑制剂的情况下。有研究发现仅75%活动性HPV B19感染的患者，HPV B19-IgM是阳性结果[17]。值得注意的是，在急性疾病解决之后，HPV B19仍会持续一段时间，病毒可存在于被感染的红细胞(3个月)内。因此，仅检测HPV B19 DNA不能充分的反映疾病的活动性。诊断的金标准仍然是骨髓检查，即通过原位杂交和免疫组化检测病毒(表1)。HPV B19感染的特征性骨髓象为巨原红细胞，其胞质呈细颗粒状，透明核内包涵体有一清晰的中央晕，而且常会出现红细胞发育不全的情况[1,17]。

目前尚无批准用于治疗HPV B19感染的抗病毒药物。肾移植后感染的患者其主要治疗方法是静脉滴注免疫球蛋白，但最适剂量和频率还未确定。多数文献报道的治疗方案是400 mg/(kg·d)×5d[1,17]，但仍有1/3的患者会复发[19]。因此，应减少免疫抑制剂的使用，以提高疗效和治愈率[1,17]。由于HPV B19的传染性很高，因此应预防院内传播，已感染的肾移植患者应放在防护的首位。同时怀孕或备孕人群也应该避免接触感染HPV B19的患者，以免导致严重胎儿并发症。

小结：本例患者临床表现为顽固性贫血，对症治疗无效，骨髓示红系增生减低，血清核酸学检查示HPV B19 DNA高滴度复制，最终诊断为HPVB19感染，经过静脉注射丙种球蛋白治疗，预后良好。因此，对于肾移植术后或其他免疫功能低下人群，如果出现不明原因的血红蛋白水平下降，应注意排除 HPV B19 感染，做到及时诊断和治疗，避免漏诊和误诊。