腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术治疗低位直肠癌的疗效观察

周启军

(广西河池市第一人民医院普通外科，河池市 546300)

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌症，是常见的消化道恶性肿瘤之一。低位直肠癌是指肿瘤下缘距离肛缘为3～8 cm的直肠癌[1]，早期多无症状，中晚期多呈现血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等消化道症状[2]。当肿瘤侵袭至膀胱、尿道、阴道等周围组织，会出现各种刺激症状，如阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。我国直肠癌的发病年龄多集中在45岁左右，随着生活环境、饮食习惯的不断改变，该病呈现年轻化趋势。目前，直肠癌的治疗以外科手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗[3-4]。由于直肠的生理解剖位置复杂，且低位直肠癌下段接近肛门括约肌，保留肛门及其功能是手术治疗需要解决的首要难题之一。本研究采用腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术治疗直肠癌，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2017年12月在我院诊治的低位直肠癌患者150例作为研究对象。纳入标准：①镜检获得病理诊断并确诊为直肠癌，肿瘤下缘距离肛缘为3～8 cm；②局部肿瘤，肿瘤直径<8 cm，并未发现肿瘤远处转移；③年龄35～66岁，入院前未接受其他化疗或手术治疗者；④无其他系统严重疾病。排除标准：①有其他系统肿瘤者，肿瘤有远处转移者；②合并有心肝肾等重大功能损伤者；③妊娠或哺乳期妇女。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组75例。其中对照组男42例，女33例，年龄(45.2±8.1)岁；肿瘤分期：Ⅱ期58例，Ⅲ期17例；肿瘤下缘距肛门上缘(4.21±0.38)cm。观察组男43例，女32例，年龄(45.5±8.4)岁；肿瘤分期：Ⅱ期57例，Ⅲ期18例；肿瘤下缘距肛门上缘(4.19±0.36)cm。两组性别、年龄、肿瘤分期等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准同意，所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均完善术前相关检查，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

1.2.1 对照组采用开腹超低位直肠癌经括约肌间切除术(open intersphincteric resection of ultra-low rectal cancer，OISR)治疗：患者取截石位，采用全身麻醉。手术切口为正中耻骨上3～4 cm。对肠系膜下动脉、静脉根部进行结扎，清除周围淋巴脂肪组织，在距离肿瘤上缘10 cm左右离断乙状结肠及系膜。分别对Denonvillier筋膜面及Waldeyer 筋膜面游离出整个直肠，确保直肠完整性。助手将肛门向盆腔推送3～4 cm。术者看清盆腔内直肠裂孔，对肛提肌进行施压，分离内外部括约肌，完成直肠切除。

1.2.2 观察组采用腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术(laparoscopic intersphincteric resection of ultra-low rectal cancer，LISR)治疗：患者取平卧位，采用全身麻醉。气腹压力维持在12～14 mmHg。 应用四孔法，分别在脐下缘开10 mm孔并置入腹腔镜，在脐水平左右两侧的麦氏点分别开5 mm和10 mm孔，在右侧脐下与麦氏点间开5 mm孔并置入手术器械。探查腹腔，分别夹闭及离断肠系膜下静脉及动脉，清除周围淋巴脂肪组织。分别对Denonvillier筋膜面及Waldeyer筋膜面游离出整个直肠，确保直肠完整性。进行扩肛，充分暴露肛管。于括约肌间沟处切开肛管黏膜，向上游离至直肠位置后，使用抓钳将直肠拖出，对肿瘤进行精准切除，对结肠残段进行缝合，重新建立气腹，使用0.9%生理盐水对腹腔进行冲洗，放置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、术后1个月死亡率、术后1个月肛管静息压及肛管收缩压。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术后并发症发生率低于对照组，术后1个月肛管静息压及肛管收缩压均高于对照组(均P<0.05)；两组术后1个月死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者观察指标比较

3 讨 论

正常情况下，直肠不含有粪便。肠的蠕动将粪便推入直肠时，刺激了直肠壁内的感受器，冲动经盆神经和腹下神经传至脊髓腰骶段的初级排便中枢，同时上传到大脑皮层，引起便意和排便反射。这时，通过盆神经的传出冲动，使降结肠、乙状结肠及直肠收缩，肛门内括约肌舒张。与此同时，阴部神经的冲动减少，肛门外括约肌舒张，使粪便排出体外。此外，由于支配腹肌和膈肌的神经兴奋，腹肌和膈肌也发生收缩，腹内压增加，促进粪便排出。正常人的直肠对粪便的压力刺激具有一定的阈值，当达到此阈值时即可引起便意。排便的任意因素发生改变均可改变肛肠动力学，从中可以看出括约肌在一定程度上也会影响排便过程。

直肠解剖位置特殊，邻近肛管括约肌。直肠癌是常见的一种消化道恶性肿瘤，且很多直肠癌被发现时已为中晚期[5]，手术治疗后仍有较高的复发率。若肿瘤生长位置离肛门边缘有较长距离，癌变恶性程度低，在行根治性切除术的前提下需尽可能保留肛门及其功能。随着人们健康意识日益提高，现代肿瘤外科在追求肿瘤根治的同时，器官功能及术后生活质量也逐渐成为临床和患者共同追求目标。保留直肠癌患者的器官功能尤其是保留肛门及其功能对于提高患者的生活质量显得尤为重要。

随着医学技术的不断发展，直肠癌的外科治疗已经由传统的开腹手术逐渐发展至腹腔镜手术，其肿瘤学疗效与开腹手术相当[6]，且腹腔镜手术还具有以下优势：①腹腔镜具有放大作用，可确保手术视野的清晰度，准确判断各组织，同时识别盆腔自主神经，做到及时有效保护，充分保留患者术后排便、排尿功能[7]；②手术操作过程对肿瘤的挤压较少，从肛门取出肿瘤，在一定程度上避免肿瘤种植在腹壁切口处，提高患者的远期生存率[8]；③腹腔镜手术具有切口小、并发症少、术中出血量少、手术时间短、创伤少、恢复快等优势，已经成为美国国立综合癌症网络指南推荐的直肠癌治疗手段之一[9-10]。

本研究结果显示，观察组术后1个月肛管静息压及肛管收缩压均高于对照组(均P<0.05)，说明LISR术治疗直肠癌能更好地保留患者的肛门及其功能。本研究结果还显示，观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术后并发症发生率低于对照组(均P<0.05)，与上述研究结果相一致[7-10]。但本研究中两组术后1个月死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，其原因可能为研究例数较少、观察时间较短所致。但必须注意的是，低位直肠癌保肛手术必须严格掌握其手术适应证，切不可为保肛而牺牲患者的长期生存和预后。

综上所述，LISR术治疗直肠癌疗效确切，可减少患者手术时间及术中出血量，降低术后并发症发生率，并最大限度保留肛门及其功能，提高患者生活质量。