手术护理流程优化在病态性肥胖症全腹腔镜下袖状胃切除术中应用

陈燕芳，张新梅，奚敏秋，张白易*

（苏州大学附属第一医院十梓街院区麻醉手术科，江苏 苏州市 215000）

体重指数(bodymassindex,BMI)是目前比较普遍使用的一个肥胖指标，计算方法为体重（Kg）/身高的平方（㎡）。病态性肥胖症是指 BMI＞40kg/m2的肥胖或 BMI＞35kg/m2的合并肥胖相关疾病的重度肥胖者，患者常合并脂肪肝、糖尿病等慢性病，生活质量明显下降[1-2]。LSG 是近年快速发展的新减重术式,具有创伤小、手术操作简单、并发症较少以及术后不需要改变饮食类型的优点, 术后能维持胃肠道基本正常结构和功能，还能显著降低血浆促生长激素释放肽的水平,对2型糖尿病也有改善或治愈效果[3]。我院胃肠外科成功开展该手术多例，减重效果好, 被越来越多的病态性肥胖症者所接受。本文对2015年7月～2018年6月间实行护理流程优化后的手术护理配合效果进行总结：

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取苏州大学附属第一医院 2015年7月～2018年6月行LSG的病态性肥胖症患者84例，按照手术时间先后随机分为对照组和观察组各42例。对照组男13例，女29例，年龄15～57岁，平均(37.38±6.42)岁。入院体重105～199 Kg，平均（145.35±3.54）Kg；BMI38.75 kg/m2～57.32 kg/m2，平均（51.32±1.24）kg/m2；合并2型糖尿病12例。观察组男14例，女28例，年龄16～56岁，平均(36.12±7.08)岁。入院体重106 ～201 Kg，平均（146.85±4.22）Kg；BMI38.84 kg/m2～57.65 kg/m2，平均（51.43±1.28）kg/m2；合并2型糖尿病13例。两组患者B超均提示有脂肪肝改变。两组患者基线资料比较无差异，无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者均接受LSG：全麻成功后人字位外展，常规消毒铺巾后于脐下取弧形小切口,气腹针穿刺建立气腹置入腹腔镜行腹腔探查,在腹腔镜直视引导下裁剪切除胃体和胃底大部,形成容积100ml左右的“新胃”,缝合加强闭合处并夹闭胃远端,通过胃管注入亚甲蓝溶液，确认无吻合口漏后拔除胃管，在胃吻合口处放置引流管，放气并关闭穿刺孔，结束手术[4]。

1.2.1对照组

做好患者围手术期常规护理，包括术前1d常规访视，全面评估患者，做好充分的术前准备，手术中做好巡回配合。

1.2.2观察组

实施手术护理流程优化：（1）术前护理：①术前1d访视，肥胖症患者常强烈的自卑感,对减重手术的风险和效果有顾虑和担心。访视时要注意沟通方式，增进亲和力，运用移情心理学技巧，鼓励患者倾诉内心真实想法，激发其主动配合愿望，并介绍成功案例,消除其顾虑，缓解焦虑情绪，以良好的心态接受手术。②术前评估：采用压疮和深静脉血栓评分表进行为患者进行术前压疮与深静脉血栓预评估，以预防术中或者术后并发症发生。 ③术前准备：熟悉手术流程和用物要求，充分准备好各种常规物品、药品、器械和特殊手术器材。（2）术中护理：①手术体位：全麻成功协助麻醉师将患者体位摆放“人”字位,双腿板外展15°～30°角,检查患者身体有无超出手术床及与金属床部件触及情况，以避免手术过程中发生意外。术中根据手术进程调整患者体位, 尽可能在不影响患者血流动力学前提下充分暴露手术部位，方便手术医师操作[5]。②安全护理：根据压疮评估结果对体型过大、血糖偏的压疮高风险患者选用记忆海绵床垫的手术床, 在患者尾骶部、肘部、踝关节和足跟部使用减压贴以预防压疮发生。 对存在发生DVT可能的高风险患者，预防性穿上适合尺寸的弹力袜，或者使用间歇压力泵。术程注意保暖以预防其术中出现低体温而影响术后苏醒[6]。③术中管理：配合手术医师和麻醉师做好胃校准管管理，以帮助精准裁切和保证消化道通畅。协助医师在胃袖状切除后检测“新胃”的完整性, 检测有无渗漏。熟练使用腔镜手术专用器械收纳袋，协助助手连接固定各线路，超声刀进行测试；递纱布摄像白平衡。做口袋固定于主刀右侧，将电钩、电刀、超声刀置入，避免滑脱，误激发，方便取用。术后清点无误后，关腹。协助医生敷贴固定。做好术中贵重手术器材和耗材的管理，正确安装、使用、拆卸、消毒和保养。（3）术后护理：①安全搬运：采用滚轴原理 的“过床易”，在节省体力原则下也确保患者搬运安全。②术后近期疗效随访：术后第1、3个月各随访一次。

1.3 观察指标：

记录两组手术时间、术中出血量、术中并发症及术后3个月近期疗效，随访内容包括患者BMI、腰围以及合并症情况。

1.4 统计学处理：

采用SPSS17.0版软件，计量资料采用t检验；方差分析，统计描述采用均数±标准差 (±s)。差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 结 果

2.1 观察组患者平均手术时间、术中平均出血量、术中并发症发生率均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。（见表1）

表1 两组手术护理效果对比(s) [n(%)]

表1 两组手术护理效果对比(s) [n(%)]

组别 例数 平均手术时间(min) 术中平均出血量 并发症术中 术后观察组 42 86.68±12.74 45．18±6.29 2.38(1/42) 2.38(1/42)对照组 42 107.28±17.32 74．32±7.21 19（8/42） 21.43（9/42）X2/t值 - -6.2092 -19.6425 4.48 7.265 P值 - <0.0001 <0.0001 0.034 0.007

2.2 术后3个月随访，观察组BMI 、腰围下降幅度与术前相比均优 于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 （见表2）

表1 两组患者手术前后肥胖改善对比(s)

表1 两组患者手术前后肥胖改善对比(s)

组别 例数BMI （Kg/m2） 腰围术前 术后1个月 术后3个月 术前 术后1个月 术后3个月观察组 42 39.18±6.38 33．23±6.24 26.78±6.36 110．38±6.25 96.56±7.26 90．23±6.25对照组 42 38.64±7.56 36．12±5.36 30.34±7.26 109．52±7.26 101.39±8.35 97．38±7.26 t值 - 0.3538 -2.2768 -2.3904 0.5818 -3.4147 -4.4185 P值 - 0.7244 0.0254 0.0191 0.5623 0.0010 <0.0001

3 讨 论

随着腹腔镜减重微创技术水平不断提升，用切割闭合器将患者的胃进行切割闭合以减少胃内容量的LSG手术已成为治疗病态性肥胖症的重要手段。该术具有操作安全、可靠、简单、效果显著等优点，对幽门及迷走神经进行了保留， 患者胃肠道结构及生理功能受影响较小，术后患者容易产生饱腹感[7-8]。

本研究结果显示，观察组术后平均手术时间、术中平均出血量、术中并发症发生率均明显低于对照组；术后6个月内随访，观察组体质量、体质量指数、腰围下降幅度与术前相比均优于对照组，与病态性肥胖相关的高血压病、2型糖尿病、关节痛、脂肪肝和睡眠呼吸暂停综合征等症状改善程度也明显优于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。表明实施手术护理流程优化，可显著提高患者围术期安全，使手术减肥效果更为有效，使越来越多的病态性肥胖症患者会因此获益。