系统性排尿排便训练直肠癌根治术后患者自我效能及生存质量影响

陆松玲

（连云港市赣榆区中医院普外科，江苏 连云港 222100）

直肠癌是严重危害人类健康的恶性肿瘤，发病率非常高，好发于齿状线至直肠乙状结肠交界处，发病率仅次于胃和食道癌，是大肠癌的最常见部分。目前开腹手术切除仍然是基层医院外科治疗直肠癌的主要手段[1]。因手术会损伤盆腔自主神经，大部分行直肠癌根治术的患者术后都会出现不同程度的排尿和排便功能障碍表现,影响患者生存质量[2]。因此，重视加强围手术期预防和功能锻炼的护理干预，降低直肠癌术后排尿、排便功能障碍并发症的发生率，保证患者术后的生活质量，是现代直肠外科发展的趋势[3]。现将我院普外科护理组对直肠癌根治术患者术前、术后实施系统性的排尿、排便功能训练,并取得满意的临床效果，现总结如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院普外科2014年1月～2018年6月收治的44例行直肠癌根治术患者，按照患者入院先后随机分为对照组（n=20）和观察组(n=24)。纳入标准：（1）患者均经直肠指诊及病理组织活检确诊为直肠癌；（2）患者术前均未接受新辅助治疗，术前TNM分期为T0～1N0M0。排除标准：（1）排除精神异常不能正常沟通者；（2）排除肝肾功能不全者；（3）排除合并严重的内科合并症如胃肠道疾病及消化性溃疡、肛周疾病者；（4）排除脊髓损伤、泌尿系感染病变、盆腔炎症及盆腔手术者。对照组男14例，女6例，年龄39～78岁，平均年龄（54.24±11.26）岁。组织学分型：高分化腺癌5例，中分化腺癌l0例，低分化腺癌5例。术式：Dixon(保肛）15例，Miles（不保肛）5例。观察组男16例，女8例，年龄38～77岁，平均年龄（52.53±11.12）岁。组织学分型：高分化腺癌6例，中分化腺癌l2例，低分化腺癌6例。术式：Dixon(保肛）17例，Miles（不保肛）7例。两组患者一般资料比较无差异，无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

患者行开腹手术，取下腹部正中切口，上至脐上1cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹行腹腔探查，高位肿瘤切除乙状结肠病变、清扫淋巴结及周围组织，低位肿瘤作人工肛门。

1.2.1 对照组：给予直肠癌根治围术期常规护理: ①全面评估患者身体状况，做好术前宣教，向患者讲解手术流程和需要配合事项，引导患者提问和述说，以缓解和消除其紧张情绪； ②术前训练患者床上使用尿壶和便盆进行排尿和排便训练； ③术后注意观察患者留置尿管尿液引流及行Miles者人工肛门黏膜颜色，每日做好人工肛门和留置尿管常规护理[4]。④术后每日更换康乐保抗反流集尿袋1次,会阴、肛周、行Miles术者人工肛门护理每天早晚各1次,以防止尿路感染和肛周、人工肛门周围皮肤感染[5]。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 手术前：（1）术前3d，指导患者针对盆底肌功能锻炼行尿道和肛门括约肌的收缩及舒张锻炼[6]。（2）术前3d ，指导患者采取半坐卧位,身体前倾行腹部肌肉收缩和舒张锻炼,掌握腹压排尿方法,此组为腹压排尿训练。盆底肌和腹压锻炼每天保证10次以上,每次锻炼持续时间15min以上[7]。（3）术前2d向患者讲解如何感知便意、如何养成新的排便规律，术后适宜饮食。

1.2.2.2 手术后: （1）术后8h，夹闭尿管并每隔2～3h开放1次,每次开放时鼓励患者进行排尿动作以训练膀胱充盈功能。（2）盆底肌的功能锻炼自患者术后8h开始鼓励病人恢复，锻炼方法与术前相同。（3）每次开放尿管时，提前用腹带包腹,并用双手保护腹壁伤口,配合腹压排尿的方法(方法同术前),防止患者因腹部排尿用力导致伤口疼痛，从而影响患者排尿。（4）从术后第 1 天开始，每日3次按摩足底肾俞、输尿管俞、膀胱俞等穴位促进排尿。（5）行Miles术者，术后第5d开始指导患者排便操作、造口的清洁护理、造口袋的更换，训练目的为患者能自主判断和感知便意并能控制排便，可以自如地清洁造口和更换造口袋，自我判断和处理造口发生的问题，掌握适合自己的饮食，下床活动或外出时不受造口袋的限制[8]。

1.3 观察指标：

（1）术后夹尿管训练后注意观察和记录尿意恢复时间。（2）观察记录拔出尿管后第1次排尿的情况,能自行顺利排尿者认为有效。发生尿潴留需重置导尿者认为无效。泌尿系统并发症包括尿频、尿急、尿痛、尿路感染的发生[9]：（2）记录两组患者术后首次肛门排气时间以评价肛门功能恢复效果[10]，控便能力和生活质量密切相关，两组患者分别在术前1d 和术后出院6个月随访时采用大便失禁生活质量量表[11](the fecal ineon tinence quality of life questionnaire ，FIQ L ) 评估生活质量，包括生活方式(10条)、心理应付/行为(9条)、抑郁/自我感受(7条)及窘迫尴尬(3条)共四个维度，得分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学分析

表示，两组比较采用t检验，计数资料采用例（率）表示，有序变量的两独立样本比较采用秩和检验，无序变量采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后排尿排便功能和并发症比较：

观察组术后首次排尿总体顺利率明显高于对照组，观察组平均留置尿管时间明显短于对照组；观察组尿管拔除后3d内发生排尿并发症仅1例，对照组发生7例，两组有明显差异；观察组术后首次肛门排气明显早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表1）。

表1 两组患者术后排尿功能和并发症比较（s）[n(%)]

表1 两组患者术后排尿功能和并发症比较（s）[n(%)]

3d内排尿并发症发生率尿潴留尿管重置 膀胱刺激征 尿道感染观察组 24 2.72±0.93 26.22±2.43 46.58±3.13 5.95±2.64 4.2（1/24） 8.3(2/24) 4.2（1/24）对照组 20 3.51±1.34 37.83±2.79 76.28±4.96 8.52±2.18 35(7/20) 40(8/20) 35(7/20)X2/t值 - -2.3010 -14.7541 -24.1537 -3.4751 5.503 4.556 5.503 P值 - 0.0264 <0.0001 <0.0001 0.0012 0.025 0.033 0.025组别 例数 术后首次肛门排气时间（d）尿意恢复时间（h）术后拔除尿管时间（h）首次排尿时间（h）

2.2 两组术后生活质量比较：

两组入院后术前1d生活质量四个维度评分均无明显差异（P＞0.05），出院随访6个月，观察组生活质量评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）。

表2 两组患者术后排便功能和生活质量比较（s）

表2 两组患者术后排便功能和生活质量比较（s）

组别 例数 生活方式 心理应付/行为 抑郁/自我感受 窘迫尴尬术前1d 术后6个月 术前1d 术后6个月 术前1d 术后6个月 术前1d 术后6个月观察组 24 2.22±0.63 4.08±0.73 2.37±0.43 2.92±0.64 2.29±0.53 3.12±0.52 2.52±0.43 3.09±0.39对照组 20 2.31±0.54 2.38±0.66 2.41±0.84 2.38±0.65 2.38±0.46 2.50±0.42 2.61±0.47 2.71±0.54 t值 - -0.5030 8.0305 -0.2037 2.7672 -0.5951 4.2898 -0.6627 2.7055 P值 - 0.6176 <0.0001 0.8395 0.0084 0.5550 0.0001 0.5111 0.0098

3 讨 论

在直肠癌患者中，男性多于女性，并且年龄集中在40～60岁之间。直肠癌是一种生活方式病。所以饮食和生活方式，是癌症的祸根。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。近年来发现，年轻人患直肠癌的比例在增加。青年人发病率有升高的趋势[12]。而青年人一旦患直肠癌接受手术，不保肛者术后对人造肛门心理上非常排斥，因此，膀胱和肛门功能是直肠癌根治术后康复的重要护理干预内容，良好的自我控尿控便能力是反映术中膀胱损伤及肛门功能的中心环节，与患者术后自我效能及生活质量密切相关[13]。

本研究发现，系统性临床早期排尿排便功能训练，能显著促进直肠癌根治术后排尿功能和肛门直肠环功能的恢复，减少患者膀胱刺激症状，缩短留置尿管时间，降低泌尿系统感染发生率，同时也可显著缩短缩短肛门收缩和排便反射恢复时间，促进患者术后快速康复，提高自我效能和生活质量。但由于受基层医院条件限制，患者的排尿排便训练多以护士床边进行口头指导为主，形式单一、缺乏系统性，存在患者依从性差的问题较多，训练效果难以科学衡量。在今后工作中，可借助快速发展的网络信息技术如手机A PP 软件等移动终端，将训练内容制作成视频或者微课形式，发挥实时性、互动性、便捷性的特点，更好地运用于直肠癌根治术患者的医疗服务[14]。