我国活体器官捐献来源及其主要问题研究*

2019-01-18蒋宇飞袁蕙芸

中国医学伦理学 2019年4期

蒋宇飞，袁蕙芸

(上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127，1136681684@qq.com)

器官移植技术被誉为“21 世纪医学之巅”[1]，它使无数生命垂危的患者看到了生存的希望。器官捐献可以分为活体器官捐献和公民逝世后器官捐献。活体器官移植和捐献技术始于20世纪50年代，经过半个多世纪的发展，一些国家逐步形成了一套完善的活体器官捐献体系。我国活体器官移植临床与研究工作的开展时间较晚，但发展迅速，移植技术及患者术后成活率已达到国际水平。

目前，我国在器官移植的数量上仅次于美国，成为世界第二大器官移植国。但在器官移植事业蓬勃发展的背后仍存在许多有待解决的问题。例如相对于需求来说，我国器官捐献的供需比的排名仍靠后[2]，全国每年大约急需器官移植的30万名患者中，仅有约1.6万人能够获得器官捐献[3]，器官供求矛盾较大。而提高活体器官捐献率可以缓解器官供应的不足，对于挽救急需器官移植的危重患者来说是更为及时高效的途径之一，但由于缺乏完善的法律体系、统一的管理机构、科学的执行规范等原因，我国活体器官捐献来源受限，活体器官移植事业的发展受到一定的限制。本文拟通过阐述我国活体器官捐献来源现状，总结目前存在的问题并提出相应建议。

1 我国活体器官捐献来源及其管理

活体器官捐献一般指健康个体自愿提供一侧肾脏或部分肝脏植入接受人身体以代替其病损器官。我国经过数十年的探索，逐渐形成了一套以自愿、无偿为原则的活体器官捐献体系。

1.1 活体器官捐献意义

对于受体来说，活体器官移植手术时间灵活，准备充分[4]。活体器官具有离体缺血时间短、组织相容性好、器官质量高等优势，可以有效减少移植器官功能障碍或功能延迟[5-6]。尤其是亲属间活体器官捐献，由于存在一定比例的相同基因，组织配型情况好，受体排斥反应发生率低[7]。总体来看，无论是受体生存率还是生存时间，活体器官移植均优于尸体器官移植。

对于供体来说，摘除活体器官后，躯体虽承受了一定的疼痛，但研究显示在术后长期生活质量方面，供体与术前并无统计学差异，甚至存在术后1年生存质量反而优于术前的情况[8]。此外，多项对供体进行随访的研究显示：术后1年，供体在健康状况调查问卷(SF-36)中精神健康类的得分高于无器官捐献史的健康人群[9]。这种情况，一方面得益于活体器官移植技术逐步趋于成熟，尤其是腹腔镜手术，活体肝移植的标准肝体积公式等方法的发展和应用，使得器官捐献对供体的损伤较为可控；另一方面则是受利他主义精神，自我评价的提高以及亲属关系更为亲密等因素的影响，供体在精神上得到了一定的满足。

总体来说，活体器官捐献优势明显，发展前景广阔，因此，鼓励公民进行活体器官捐献十分有利于缓解当前的器官供求矛盾。

1.2 活体器官捐献行为有效的构成要件

作为一种民事法律行为，有效的活体器官捐献行为需符合民事行为的法律要件，即主体条件、主观要件和形式要件[10]。

主体条件即行为能力条件和身份条件。我国要求活体器官捐献主体是具有完全民事行为能力且年满18周岁者；其中精神疾病患者不属于完全民事行为能力者，不具备捐献能力。身份条件是指活体器官捐献人和接受人应该具备的身份条件。我国分别于2007年和2009年发布《人体器官移植条例》(以下简称《条例》)和《关于规范活体器官移植若干规定》(以下简称《规定》)，限定活体器官接受人为活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员(即养父母和养子女、继父母与继子女)，并限定配偶必须为结婚3年以上或者婚后已育有子女的。

活体器官捐献中，以捐献人真实自愿、无偿为主观条件。《条例》第七条规定，人体器官捐献应遵循自愿、无偿的原则。任何组织或者个人不得强迫、欺骗或者利诱他人捐献人体器官。由此可见，我国在活体器官捐献中遵循的是真实自愿的主观要件。

知情并签署知情同意书为形式要件。《条例》第八条规定，捐献人体器官的公民应当具有完全民事行为能力，且应当有书面形式的捐献意愿，并有权予以撤销。

1.3 活体器官捐献数量

在《条例》和《规定》的指导下，我国活体器官捐献和移植事业平稳发展，但是活体器官捐献总量占比不高。截至2017年12月，我国肾脏移植总量达10793例，其中亲属间的活体肾脏捐献1753例，肝脏移植手术总量5149例，其中亲属活体肝脏捐献手术744例，活体器官移植数量在人体器官移植总量中占14%[3]。此外，截至2018年2月，我国具有器官移植资质的机构共178家，大部分分布在沿海经济发达地区以及各省会城市。

1.4 活体器官捐献流程

《条例》规定，从事人体器官移植的医疗机构必须设置人体器官移植技术临床应用与伦理委员会(以下简称“伦理委员会”)，负责器官移植的审核、教育以及咨询等工作。

符合《条例》条件限定的亲属间若有器官捐献意愿的，具备活体器官移植资质的医疗机构及医务人员需查验受供体按规定提交的材料是否真实有效，评估受供体相关的身心情况，并向伦理委员会提交活体器官摘取申请。伦理委员会收到申请后，应对捐献人意愿的真实性、是否存在器官交易可能性、以及适应证是否符合伦理原则和人体器官移植技术管理规范等方面进行审查，召开全体伦理委员会委员会议，经全体或2/3以上委员同意并签名确认后方可出具同意摘取人体器官的书面意见。伦理委员会出具书面意见后需将相关材料上报至省级卫生行政管理部门，并根据回复意见实施。活体器官移植术后，从事人体器官移植的医疗机构会保存活体器官捐献人的医学资料，并进行随访。

1.5 活体器官供受体的权利

潜在器官捐献者享有的权利包括：自愿权、知情同意权、撤销权、隐私权等权利。自愿权即不受任何组织和个人的干涉。所有活体器官捐赠案例均需经伦理委员会审核，若捐献者存在非自愿或利益交换等情况，移植机构可拒绝移植行为；知情同意权即器官捐献者有权全面了解移植过程中可能发生的风险及其对健康的负面影响；撤销权即在器官摘取手术前，捐献者可随时撤回捐献意愿；隐私权即参与人体器官移植的医务人员必须对当事人的资料进行严格保密。

潜在器官捐献者必须是具有完全民事行为能力人，禁止未成年人捐献活体器官；供体和受体的关系必须满足《条例》和《规定》的限定。活体器官接受者的权利包括：生命健康权以及隐私权。

2 我国活体器官捐献来源现存的主要问题

我国器官移植起步较晚，虽然发展迅速，但仍存在不少问题。本文将活体器官移植事业发展过程中存在的问题总结为以下四个方面。

2.1 可以捐赠器官的供体范围较狭窄

我国先后通过《条例》和《规定》,详细限定了可以捐赠器官的供体范围，为受体的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员(即养父母和养子女、继父母与继子女)。

活体器官移植条件严苛，即使是近亲属间进行捐献也会因无法成功匹配而造成移植失败。湖南曾有两名分别来自不同家庭亟待肾移植的患者，与各自家中的所有亲人配型均未成功。偶然间，双方发现对方家庭的肾源正好互相匹配，但由于该案例中供受体的关系不符合《条例》的规定，因此伦理委员会最终以8∶1的表决结果暂缓手术计划[11]。因此活体器官捐献的供受体既要有符合法律规定的亲属关系，又要通过医学上的匹配筛查，双符合具有一定难度。

英国允许为维持长期关系的朋友捐献器官[12]；法国允许为有证据证明共同生活两年以上的人捐献器官[13]；德国规定可以为近亲属以外的人捐献可再生的器官或组织[14]；美国则鼓励给非亲属捐献器官，目前全美活体肾脏移植中，35%来自非亲属捐献[15]。此外，允许非亲属活体器官捐献的国家中还存在一种特殊的小概率移植，称为“交叉移植”，即两个及以上的患者家庭成员互以对方家庭成员捐献活体器官为条件，由医疗机构实施器官移植手术[16]。综上，这些放宽供体范围的尝试有效地提高了活体器官捐献率，其中一些适合我国国情的经验值得借鉴。

2.2 活体器官捐献绝对无偿有失公平

我国法律法规明确将“无偿自愿”作为人体器官捐献原则，禁止一切形式的人体器官买卖。但是绝对无偿的原则进一步加重了器官短缺的现状，可能导致黑市器官交易的发生。对于活体器官捐献者来说，获得一定的补偿与器官买卖有着本质上的区别[17]，补偿制度意味着对于器官捐献行为的激励和嘉奖，而不是所谓的金钱交易。

移植手术使得受体的生命健康获得了挽救，但供体承担了器官捐献后可能产生的健康风险，却没有获得任何的补偿。举例来说：有研究针对活体肝移植供体并发症进行调查发现，活体肝脏供体并发症发生率可高达38%[18]，因此要求活体器官捐献者完全无偿进行捐献未免有失公允。

2.3 供体、受体权益保护不够完备

目前，我国除在法律上规定供体享有自愿权、知情同意权、隐私权、撤销权外，无更多更具人性化的具体作为，从而使对供体的权益保护无法落到实处。此外，对捐献者的随访制度虽有在《条例》中提及，却无具体执行细则及标准。另一方面，受体虽然是器官移植过程中的获利者，但由于捐献者享有撤销权有可能损害受体的生命健康权。

2.4 正面宣传不足影响公民捐献意愿

我国多项调查显示[19-20]，公民对于目前活体器官捐献事项的了解程度不容乐观，对器官捐献表示完全了解的公民在两项研究中分别占1.47%(10/680)、4.3%(46/1063)，多数公民对其中具体事项，比如活体器官移植的优缺点、适应证等不甚了解。

公民不愿捐献器官的原因很大一部分来自对器官移植过程中可能存在一些问题的担忧[19]，当然传统观念的根深蒂固、相关知识匮乏、高昂的手术费用、法律体系的不健全等原因同样影响公民的捐献意愿[21]。与之相对的是研究显示公民愿意对国内器官捐献的规定、用途及相关流程有更多的了解，但受限于器官捐献信息的宣传途径、方法和力度等[22]。信息获取的不及时与不全面导致我国公民对活体器官捐献存在一定的误解及抗拒，导致我国公民捐献活体器官的积极性整体不高[23]。

3 对策研究

总结国内外活体器官移植的发展历程可以发现，虽然国与国之间在政治、经济、文化等方面各有不同，但活体器官移植中遭遇的困境却大同小异，笔者在总结国外成功经验的基础上结合我国国情，提出如下建议。

3.1 加强供体生命安全保护

任何法律都没有规定公民有捐献器官的义务，供体愿意捐献活体器官，并愿意承担因此造成的身体机能损失和风险的这一行为是无比高尚的，因此法律理应为供体在整个器官捐献过程中提供完善的保护。

首先应该严格伦理委员会的审查机制，确保捐献者捐献意愿完全出于自愿无任何利益纠纷或强迫利诱等现象。其次应完善知情同意制度：医务人员应遵循告知高标准原则、强迫告知原则以及告知结果独立评估原则[24]，以合适且接受度高的告知方式确保当事人知晓手术相关事项。此外，可在同意捐献与器官摘除手术间明确设立一段时间的冷静期，使潜在捐献人有充裕的时间权衡自己的决策是否妥当；冷静期间捐献者若行使撤销权，医师应该为其提供体面的理由与机会。医疗机构在进行器官摘取手术时因本着最小伤害原则，最大限度地保障供体的生命安全。最后，作为在活体器官移植过程中的绝对利益让与者，捐献者理应在手术后获得相应的医疗照顾及合理的补偿。

3.2 设立活体器官捐献补偿机制

补偿机制是对活体器官捐献者因捐献造成暂时或永久性健康损失的补偿，也是为了缓解捐献者及其家庭因捐献行为造成的经济负担，更是对捐献行为的肯定以及对捐献者无私的利他主义的尊敬，而不是将器官作为商品来估计其本身价值并最终使买、卖或中介某一方获得经济利益。补偿机制中包括经济补偿和一系列政策优待，其中金钱补偿只占较小部分，是对捐献者因捐献所损失的如医疗费、误工费、食宿费等的补偿。因此设置补偿机制符合伦理学公平公正原则，具有正当性。

设立补偿机制涉及补偿主体、补偿内容及形式、补偿程序以及执行机构四个方面。笔者认为补偿主体应设置为活体器官捐献人及其近亲属。研究显示[19]更易被我国公民接受的补偿方式有：医疗保险及相关费用；捐献者及其近亲属可申领生活困难救助金；捐献者及其近亲属享器官移植优先权；提供捐献者子女就学的相关便利等。由此可见，捐献主体设置为捐献者本人及其近亲属更符合公民预期。

补偿内容是补偿机制的主体，笔者建议设立多种补偿形式。经济补偿可以为包括但不限于补偿因器官移植产生的误工费、交通费、食宿费、医疗费等，补偿标准按当地实际经济水平由专家评估后设定具体限额并明文规定。政策优待如：提高医疗保险的报销比例、减免税收、医疗优待、器官移植优先、困难补助、社会便利等。此外，建议完善《规定》第九条的随访制度，补充定期医疗护理及心理辅导等内容，针对捐献者出现移植后并发症或心理问题，及时介入提供帮助。

最后，应由政府设置专门的活体器官捐献补偿机构，直接与全国具有器官移植资质的医院进行对接，负责补偿金的发放以及政策优待资格的评定。捐献过程中捐献者的各项医疗费用应由补偿机构承担，并在捐献结束后规定时间内(如1年)根据捐献者住院时间、误工时间、术后恢复情况等对捐献者做出一定的经济补偿。

3.3 在法律法规允许下扩大捐赠范围

引入“交叉移植”是拓宽捐赠范围的良好途径之一，美国为推动交叉移植由州政府建立资料库方便不同家庭间实现对接，英国成立的非遗传性器官移植管理局，使遗传无关的人员间可以进行器官移植。事实上，多年前我国就有小规模进行交叉移植并取得成功的案例[16]，但由于可能引起医疗或民事纠纷，这种方式并没有得到大规模的应用。但从国外的成功实践来看，只要完善活体器官移植立法，严格审查机制，交叉移植完全有可能成功实现。成功实现交叉移植的条件有：①交叉移植获立法形式肯定；②具备国家主导的活体器官交叉捐献共享平台；③详尽的术前告知及强迫知情同意制度；④一定的补偿机制。这四方面不仅有助于营造一个公平合理、安全高效的活体器官交叉移植环境，而且可避免由于不同患者及捐献者的预后不同所可能造成的医疗纠纷。

3.4 多途径加强宣传，提高公民捐献意愿

营造良好的社会环境，形成良好的器官捐赠风气应从多方面共同努力。研究显示公民获取的器官移植信息主要来自网络、电视、报纸等主流媒体[20]，因此，应政府为主导，增加新闻、电视、报刊等方式的宣传力度，组织志愿者或专业人员进行器官移植相关知识的专题宣讲，加强微博、微信、QQ以及自媒体等的推送力度，真正使公民了解我国器官捐献的相关信息，改变传统观念，在抵制器官买卖的基础上积极捐献器官。此外，还需要进一步加大对器官交易信息、刻意抹黑或造谣器官移植信息的打击，建议制定规范的信息网络准入标准，严格网络信息发布审核，净化网络环境，以提高公民对器官捐献的信心。