玻璃体腔内注射曲安奈德联合激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿32例*

2019-01-17吕旭东龚兰兰柴基桥

医药导报 2019年1期

吕旭东，龚兰兰，柴基桥

(湖北省咸宁市中心医院、湖北科技学院附属第一医院眼科，咸宁 437100)

糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)是造成糖尿病视网膜病变及视力衰退或视力丧失的主要原因，水肿多来源于黄斑区局部扩张的毛细血管或个别微动脉瘤，表现为视网膜增厚或视网膜硬性渗出，长期黄斑水肿可致视力出现不可逆性损伤[1]。近年来，尽管对于DME的病因及发病机制有了更深入的研究，但其治疗仍较棘手。激光光凝是DME常用的治疗方法，一定程度上有助于缓解部分水肿，抑制视力进一步减退[2]。曲安奈德作为一种长效糖皮质激素，在缓解黄斑水肿方面具有较好的疗效[3]。本研究将这两种方法联合起来用于DME的治疗，旨在观察联合治疗的效果，为DME的治疗提供更多的优选手段。

1 资料与方法

1.1临床资料研究对象选择为我院2013年8月—2015年8月收治的DME患者64例87眼，所有患者均经眼底检查及眼底荧光血管造影检查(fundus fluorescein angiography，FFA)等明确诊断为DME，且均为2型糖尿病，所有糖尿病视网膜病变按程度为Ⅱ～Ⅳ期，以病变远离黄斑中心为轻度Ⅱ期，病变接近但未累及黄斑中心为中度Ⅲ期，病变累及黄斑中心为重度Ⅳ期；FFA可见黄斑区荧光素渗漏；光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查显示黄斑厚度超过250 μm；餐前血糖低于8 mmol·L-1。患者入院时主诉有视力减退、视物遮挡、视物变形等。采取随机数字表法将其分成两组，其中治疗组32例46眼，对照组32例41眼。治疗组男18例，女14例，年龄34～70岁，平均(52.6±6.3)岁，术前最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)0.01～0.3，平均0.13±0.08，黄斑区视网膜厚度(macular retinal thickness，MRT)428～855 μm，平均(602.5±91.5) μm，平均视网膜神经纤维层厚度(average retinal nerve fiber layer thickness，ARNFLT)219～405 μm，平均(322.3±75.6)μm，糖尿病病程6～28年，平均(11.63±4.56)年；对照组男17例，女15例，年龄32～68岁，平均(51.8±7.7)岁，术前最佳矫正视力0.01～0.3，平均0.15±0.10，MRT 433～842 μm，平均(593.2±86.5)μm，ARNFLT 226～423 μm，平均(326.9±82.5) μm，糖尿病病程6～29年，平均(12.04±3.75)年。手术前，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。排除条件：①排除青光眼、白内障、屈光不正等引起视力下降的其他因素；②排除合并患有难以控制的糖尿病、高血压患者；③排除严重心、肺、肝、肾功能障碍的患者；④排除研究者认为不适合参与本研究的患者。

1.2治疗方法治疗组采取玻璃体腔注射曲安奈德(intravitreal triamcinolone acetonide，IVTA)联合激光光凝治疗，先给予IVTA治疗，常规消毒，眼球后麻醉，在颞下方角膜缘后约4 mm处穿刺进入玻璃体腔内，抽取玻璃体约0.1 mL，再将曲安奈德(TA)注射液加入9 g·L-1氯化钠溶液中稀释至20 g·L-1，抽取0.1 mL稀释后的溶液，将内含0.1 mL玻璃体的针管拔出，并将装有TA的针管再接到穿刺入玻璃体腔内的针头上，将TA推入玻璃体腔后将针头拔出。包扎术眼，静坐2 h即可。术后1，3，7 d及1个月检查视力、眼压等。IVTA治疗后1个月再行激光光凝治疗，对弥漫性水肿与囊样水肿采取格栅样光凝治疗，对局限性黄斑水肿采取局灶光凝治疗。激光光凝治疗采取美国科医人公司激光机，波长532 nm，能量250～350 mW，近黄斑血管弓的后极部光斑直径20 μm，中周边部300 μm，曝光时间0.2 s，光斑强度3级，光凝范围为视盘上、下、鼻侧1 PD以外，颞侧上、下血管弓及黄斑中心凹颞侧2 PD以外至赤道部区域，以出现明显灰白色的III级轻中度光斑为准，每2个光斑之间间隔1个光斑直径，患者每次光凝500点，总光凝1200～1500点，分2或3次完成，每次光凝间隔2周，3个月为一个疗程。激光光凝治疗一个疗程后1，3，6个月分别进行眼压、视力、OCT等检查。而对照组仅采用激光光凝治疗，治疗后检测方法同治疗组。两组患者均治疗1个疗程，至本研究结束前，无患者补治。

1.3疗效判定标准显效：FFA渗漏消失，术后视力提高至少3行，黄斑水肿基本消失或明显缓解，眼底出血与渗出吸收；有效：FFA渗漏明显减轻，术后视力提高，但低于3行，黄斑水肿有所缓解，眼底出血与渗出明显吸收；无效：视力、黄斑水肿、眼底出血与渗出、FFA均无改善或加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4观察指标比较两组患者治疗总有效率，并根据DME的不同分期比较两组患者有效率差异，观察手术前及手术后1，3，6个月两组患者MRT、ARNFLT变化情况。

2 结果

2.1临床疗效治疗组有效率明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1两组患者临床疗效比较

Tab.1Comparisonofclinicalefficacybetweentwogroupsofpatients眼

与对照组比较，χ2=4.900，*1P<0.05

Compared with control group，χ2=4.900，*1P<0.05

2.2两组不同临床分期DME患者临床疗效比较治疗组和对照组Ⅱ期DME患者治疗有效率分别为100.00%，84.21%，治疗组Ⅱ期DME患者有效率显著高于对照组Ⅱ期DME患者(P<0.05)；两组Ⅲ期和Ⅳ期DME患者的治疗有效率差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2两组不同临床分期DME患者临床疗效比较

Tab.2ComparisonofclinicalefficacybetweentwogroupsofDMEpatientswithdifferentclinicalstages眼

与对照组同期比较，χ2=4.398，*1P<0.05

Compared with control group at the same time，χ2=4.398，*1P<0.05

2.3MRT变化两组患者术后1，3，6个月MRT均较术前显著下降，治疗组患者术后1，3，6个月MRT均显著低于同期对照组患者(P均<0.05)。见表3。

2.4ARNFLT变化两组患者术后1，3，6个月ARNFLT均较术前均显著下降，治疗组患者术后1，3，6个月ARNFLT均显著低于同期对照组患者(均P<0.05)。见表4。

3 讨论

DME是糖尿病常见并发症之一，其产生与糖尿病病程、血糖控制程度密切相关，其组织病理学改变主要为细胞外液异常集聚在视网膜Henle纤维以及内颗粒中，导致黄斑区视网膜增厚或出现硬性渗出，并伴有视网膜神经纤维层病变[4]。近年来，通过对DME深入研究发现，DME主要和视网膜外屏障及内屏障受损密切相关，血管内屏障是通过视网膜神经胶质细胞及血管内皮细胞间紧密连接而成的，主要由不透水蛋白组成。而视网膜外屏障则是由色素上皮细胞组成。其中内屏障功能受损是引发DME的主要原因[5]。

激光目前已成为视网膜病变内科治疗的主要手段之一。激光光凝治疗DME的作用机制主要是，激光光凝可破坏外层视网膜，改善内层视网膜缺血状况；通过使微血管瘤与毛细血管封闭进而减少渗漏；通过促使视网膜色素上皮及神经上皮与Bruch膜发生粘连，进而促使视网膜下液的吸收，缓解黄斑水肿[6]。TA为一种人工合成的长效肾上腺糖皮质激素，可通过减少炎症血管的渗透，对上皮细胞增生以及新生血管生成产生抑制作用[7]。TA还可非特异性对花生四烯酸通路形成抑制，抑制血-视网膜屏障进一步破坏，并通过下调血管内皮生长因子的表达，进而起到有效治疗黄斑水肿的作用[8]。近年来，大量研究显示，IVTA对各种原因引起的黄斑水肿均具有显著疗效，但也存在一定不良反应，如眼压升高、视网膜毒性反应等，且对于TA剂量选择、适应证、给药方式、远期疗效等也存在一定争议[9]。以往，对于DME，激光光凝作为一种单一治疗手段，疗效并不十分理想。近年来，临床开始将其与其他药物联合使用，并取得满意效果[10]。例如，李琴等[11]采用532激光联合卵磷脂络合碘片治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变，取得了良好的临床效果。高瑞新等[12]的研究显示，通过对比激光光凝、IVTA单用治疗以及联合使用激光光凝与IVTA治疗DME发现，单独采用激光光凝或IVTA治疗后，两组在视力及黄斑中心凹厚度的改善效果方面差异无统计学意义，但二者联合治疗组患者的视力及黄斑中心凹厚度改善效果要显著优于单用激光光凝或IVTA治疗组患者。王博等[13]采用玻璃体内注射曲安奈德治疗糖尿病黄斑水肿的研究结果显示，治疗后患者视力出现明显回升，黄斑中心凹视网膜厚度较治疗前有显著降低，说明有效控制糖尿病视网膜病变患者病情发展并能改善视力。在本研究中，治疗组患者在联合使用激光光凝及IVTA治疗后，临床有效率显著高于单用激光光凝治疗对照组，且术后1，3，6个月MRT、ARNFLT均显著低于同期对照组，进一步证明了IVTA联合激光光凝治疗DME的可行性及优势。

表3两组患者黄斑区视网膜厚度变化情况