血浆D-二聚体/纤维蛋白原比值及超敏C反应蛋白在急性冠脉综合征中的临床价值

饶甲环，马煜盛，龙洁旎，刘季晨，薛雅芝，郭志刚

急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是冠状动脉内血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下导致的急性或亚急性心肌供氧减少引起的一组临床综合征[1]。血浆D-二聚体(D-dimer)及纤维蛋白原(fibrinogen)作为纤溶与凝血的标志，国内外研究均提示其与ACS的发生明显相关[2-4]。近年来，在缺血性脑卒中、急性肺栓塞、深静脉血栓等领域可见将血浆D-二聚体/纤维蛋白原比值(D-dimer/fibrinogen ratio，D/F ratio)作为一种成栓活性指标的研究报道[5-7]。同样，在ACS患者中也存在凝血机制激活、血栓形成与继发性纤溶等过程，其中D/F比值与ACS的相关性及变化趋势等问题报道较少。由此我们提出D/F比值作为成栓活性的标志物，与ACS疾病可能有一定相关性的假设，并设计了本项临床回顾性研究，以探讨D/F比值联合炎症标志物超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)对ACS的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2014年1月－2017年12月在南方医科大学南方医院心血管内科住院并接受冠状动脉造影检查的443例患者，收集其入院时的临床资料，包括年龄、性别、生命体征、现病史、既往史、个人史、抽血检查指标等。病例资料采集自南方医科大学南方医院住院病历管理系统。排除标准：既往有冠脉介入或者冠脉搭桥史、血栓栓塞性疾病、患有感染性或系统性炎症性疾病、严重瓣膜病、严重肝肾功能损害[ALT或AST≥正常上限3倍、TBIL≥正常值上限2倍；eGFR＜30ml/(min·1.73m2)]、甲状腺功能异常、血液系统疾病、近期应用较强抗凝药物(如华法林等)、甲状腺功能异常及肿瘤患者。本研究经南方医科大学南方医院伦理委员会审查通过。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 所有患者入院后12h、胸痛症状发生24h内采集静脉血标本，采用凝血酶法检测血浆纤维蛋白原水平，固相双抗体夹心法检测血浆D-二聚体含量(日本希森美康公司CA-1500全自动凝血仪)，免疫比浊法测定hs-CRP水平(检测试剂、校准品、质控品为Roche公司产品)。

1.2.2 冠状动脉造影 由心内科导管室专业医师在标准导管室完成冠状动脉造影操作。所有患者均采用Judkins法行多体位左、右冠状动脉造影，由两名有经验的医师解读造影结果，对每支冠状动脉血管的狭窄程度进行定量评定。

1.2.3 诊断标准及分组 冠状动脉造影证实至少1支心外膜冠状动脉或其主要分支内径狭窄≥50%的患者诊断为冠心病；参考2013年欧洲心脏学会对稳定型心绞痛(SAP)的诊断标准[8]及美国心脏病学会基金会对ACS的诊断标准[9]，将研究对象按照临床症状的严重程度分为正常组(n=117)、SAP组(n=93)和ACS组(n=233)，进一步将ACS组按冠脉病变支数分为单支病变组、双支病变组和三支病变组。根据美国心脏病协会的冠状动脉分段评价标准，采用Gensini积分系统[10]，直径狭窄≤25%计1分，26%～50%计2分，51%～75%计4分，76%～90%计8分，91%～99%计16分，完全闭塞计32分。根据不同冠状动脉乘以相应系数：左主干病变×5；左前降支病变：近端×2.5，中端×1.5，远端×1.0；对角支病变：D1×1.0，D2×0.5；左回旋支病变：近端×2.5，远端×1.0；后降支×1.0，后侧支×0.5；右冠状动脉病变：近、中、远和后降支均×1.0。各狭窄冠脉积分之和即为Gensini积分。将Gensini积分按照中位数分为高Gensini积分和低Gensini积分两组。

1.2.4 D/F比值及hs-CRP对ACS的诊断及预测价值分析 采用ROC曲线分析方法，比较D-二聚体、纤维蛋白原、D/F比值及hs-CRP的曲线下面积，分析各指标对ACS的诊断预测价值；分析各项指标在ACS不同冠脉病变支数组中的差异并进行两两比较，绘制各项指标与Gensini积分的散点图并行相关性分析；采用单因素和多因素logistic回归分析高Gensini积分的危险因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以表示，正态分布者多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，相关分析采用Pearson方法；非正态分布者以M(Q)表示，多组间比较用Kruskal-Wallis秩和检验，进一步两两比较采用BON法矫正检验水准(三组比较的校正检验水准为0.05/3=0.017)，相关分析采用Spearman方法；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验；采用单因素和多因素logistic回归分析高Gensini积分的危险因素；受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析不同因素对冠心病的预测价值。采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者临床基线资料比较 三组临床特征及基线实验室检查结果见表1。三组间年龄、体重指数(body mass index，BMI)、肝肾功能、糖尿病等基线指标差异无统计学意义；总体而言，冠心病患者(SAP组+ACS组)男性居多，且吸烟和高血压比例较高；在血脂方面，冠心病患者甘油三酯(TG)水平较高(P=0.019)，而高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平较低(P=0.010)；在炎症和凝血指标方面，冠心病患者D-二聚体、纤维蛋白原及hs-CRP水平均明显升高，同时D/F比值较高，差异有统计学意义(P＜0.05)。进一步两两比较显示，D-二聚体、纤维蛋白原及hs-CRP水平在各组中总体趋势为正常组＜SAP组＜ACS组，而D/F比值总体趋势为正常组=SAP组＜ACS组(图1)。

表1 入组患者临床及实验室检测基线指标比较Tab.1 Clinical and laboratory characteristics of the enrolled patients at baseline

图1 三组炎症与凝血指标的比较Fig.1 Comparison of inflammation and coagulation index in three groups

2.2 D/F比值、hs-CRP对冠心病患者中ACS的预测价值 ROC曲线分析显示，D/F比值预测ACS的曲线下面积为0.713(95%CI：0.651～0.774，P＜0.05)大于其余3项指标(图2、表2)。进一步应用Z检验比较D/F比值与hs-CRP预测ACS的曲线下面积，结果显示Z=0.449＜1.96，差异无统计学意义(P＞0.05)。

图2 各指标预测ACS的ROC曲线Fig.2 ROC curve analysis for predicting ACS

表2 各指标预测ACS的ROC曲线下面积Tab.2 Area under the ROC curve for predicting ACS

2.3 D/F比值、hs-CRP与ACS患者冠脉病变严重程度的关系

2.3.1 D/F比值、hs-CRP与ACS患者冠脉病变支数的关系 不同病变支数组的各项指标比较差异均有统计学意义，其中D-二聚体、D/F比值及hs-CRP随着病变支数的增加而增大(P＜0.017)；纤维蛋白原在多支病变组与单支病变组间差异有统计学意义(P＜0.017)，而在多支病变组(双支病变及三支病变组)间比较差异无统计学意义(表3)。

表3 ACS患者各指标与冠脉病变支数的相关性[M(Q1，Q3)]Tab.3 Correlation of tested items with the number of coronary lesions in ACS group [M(Q1, Q3)]

2.3.2 D/F比值、hs-CRP与ACS患者冠脉病变Gensini积分的关系 D-二聚体、D/F比值及hs-CRP与Gensini积分均呈线性相关，其中D/F比值与Gensini积分的相关系数r=0.20(P=0.002)；而纤维蛋白原与Gensini积分不相关(P=0.051，图3)。

图3 ACS患者中各指标与Gensini积分的相关性Fig.3 Correlation of tested items with Gensini score in ACS group

单因素logistic回归分析结果显示，高血压、hs-CRP、D/F比值与D-二聚体为ACS患者高Gensini积分的危险因素，女性、HDL-C为ACS患者高Gensini积分的保护因素。多因素logistic回归分析(因共线性原因，凝血指标仅纳入D/F比值)结果显示，hs-CRP、D/F比值为ACS患者高Gensini积分的独立危险因素(表4)。

表4 ACS患者高Gensini积分的危险因素分析Tab.4 Risk factors analysis of high Gensini score in ACS group

3 讨 论

动脉粥样硬化是一个以血管内皮细胞损伤、血脂代谢异常为基础，以血管慢性炎症为特征的病理过程，炎症反应始终贯穿在其发生发展过程中[11]。hs-CRP作为经典的炎症标志物，可用来预测冠脉事件的再发风险，对急性冠脉缺血及冠脉介入术后的预后具有重要的判断价值[12]。本研究中hs-CRP水平在正常组、SAP组和ACS组患者中呈递增趋势，在ACS患者中与冠脉病变的严重程度呈正相关关系，表明随着病程的进展，冠心病患者体内的炎症反应逐渐加重，炎症反应的程度与冠脉病变的严重程度密切相关。

纤维蛋白原一方面可以调节炎性细胞黏附和迁移，在血管壁沉积促进平滑肌细胞增殖，促进动脉粥样硬化的形成和发展[13]；另一方面，作为急性时相蛋白和凝血因子，在ACS时其血浆含量升高，参与血栓的形成[14]。本研究中血浆纤维蛋白原含量在正常组、SAP组和ACS组中逐级升高，并且在冠脉多支病变(双支病变及三支病变)的ACS患者中高于单支病变的ACS患者，说明血浆纤维蛋白原含量与冠心病病情及冠脉病变支数相关；其与ACS组患者的冠脉Gensini积分无明显相关性，考虑可能与统计分析方法的差异、急性期肝脏合成增多及凝血过程的消耗等原因有关[15]。

D-二聚体是纤维蛋白的特异性降解产物，在血浆中的水平升高提示存在继发性纤溶过程，可用于诊断新形成的血栓或判断溶栓效果。ACS冠脉内血栓形成，继而激活纤溶系统，纤维蛋白被分解代谢，D-二聚体含量升高[16]。本研究中血浆D-二聚体水平随着冠脉病变的进展呈逐级升高趋势，与ACS患者冠脉Gensini积分呈正相关关系，单因素logistic回归分析结果显示，D-二聚体对ACS患者冠脉高Gensini积分的OR值为1.022，提示血浆D-二聚体与ACS患者冠脉病变有明显相关性，可作为预测ACS患者冠脉病变的一个简易指标，这与国内外相关研究报道的结果一致[17]。

Alvarez-Perez等[6]在不同类型缺血性脑卒中患者中探讨了D/F比值的差异性，受此启发，本研究将D/F比值引入冠心病领域，探讨该比值在ACS人群中的应用价值。众所周知，血栓的形成是以纤维蛋白原为前体，在凝血酶的作用下降解为纤维蛋白，纤维蛋白相互交联，网络血小板、红细胞等形成血栓，同时激活纤维蛋白溶解系统，D-二聚体即为纤维蛋白的特异性降解产物之一，因而D-二聚体可以作为一个纤溶指标，而纤维蛋白原是一个凝血指标，故D/F比值反映的是纤溶/凝血过程的平衡。相关研究也支持D/F比值作为一项新指标的可行性，如Hajsadeghi等[18]发现，D/F比值对肺动脉栓塞的诊断价值等同于D-二聚体，Kara等[19]则提出了D/F比值在某个区间内对肺栓塞的诊断价值优于D-二聚体的观点，而国内也有研究分析了D/F比值在脑梗死和下肢深静脉血栓中的相关性[20-21]。

本研究中，正常组与SAP组的D/F比值差异无统计学意义，而ACS组的D/F比值明显高于另外两组，说明D/F比值在冠脉病变慢性稳定期变化不大，维持在一个较低水平，而在发生急性事件时明显升高。由于本研究入选的ACS患者均在入院12h内、胸痛症状发生24h内进行血生化指标的检测，此时纤维蛋白原虽然有所升高，但幅度相对较小，一方面作为急性时相蛋白，其在急性事件发生时升高约需24h[22]；另一方面，在急性血栓形成时纤维蛋白原被消耗形成纤维蛋白，而D-二聚体在血栓形成早期即有明显升高，故在急性期(24h)内，D/F比值增大，纤溶/凝血过程的平衡向纤溶方向倾斜，这是早期血栓形成时机体的代偿机制，当纤溶系统失代偿时，血栓形成便不可避免。本研究进一步分析了D/F比值的临床价值，结果提示D/F比值对ACS的诊断、冠脉病变严重程度的预测价值与hs-CRP相当，并且二者同为ACS患者高Gensini积分的独立危险因素，与凝血和炎症机制贯穿ACS发病过程的病理生理过程相吻合，结合相关指标分析有助于临床医师对ACS患者的病情进行综合评估。

本研究尚存在以下不足之处：首先，本研究入选患者均来自单中心，样本量较小，代表性不足，结果可能存在偶然性；其次，本研究为横断面观察性研究，结果可能受到其他混杂因素的影响，需要进一步设计前瞻性研究予以证实；最后，本研究中ACS患者的病例分型未再细分，后续研究需要进一步对ACS患者进行病例分型，排除非血栓性ACS对研究结果的影响。

总之，本研究结果提示血浆D/F比值与ACS密切相关，可作为临床医生预测ACS患者病变严重性的简便指标。本研究将D/F比值作为一项新的指标应用于ACS患者中，其结果是否特异、能否推广应用等仍需大样本、多中心、前瞻性的临床研究来证实，其具体的病理生理机制也有待进一步研究探讨。