椎前路减压零切迹融合器与传统钉板系统内固定治疗颈椎病的Meta分析

李康，许少策，王诗尧，岳海源，雷栓虎，刘京升，汪玉良

颈前路椎间盘切除融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)自20世纪50年代被Smith等[1]报道以来，已经过多次改进，目前公认其结合钉板内固定系统是治疗脊髓型和神经根型颈椎病的经典术式[2-4]，具有减压充分、固定牢靠、创伤小等优点。尽管结合钉板系统可以增加融合结构的生物力学稳定性并提高融合率，但术中需要尽可能地暴露手术视野，文献报道其可能会导致邻椎病[5]、术后椎体前软组织损伤[6]和吞咽困难[7-8]发生率增高。Lee等[9]研究认为，钢板的大小和形状与术后吞咽困难的发生有关，放置更宽和更厚的钢板可使术后吞咽困难的发生率明显增高。Fountas等[10]认为术后吞咽困难是由于手术部位软组织水肿、周围组织血肿、食管损伤、钢板周围组织粘连所致。2008年美国食品和药物监督管理局批准了一种新型的零切迹椎前路融合器，临床应用于治疗退行性颈椎病[4]，在近10年的临床应用期间，多个研究显示其具有手术部位损伤刺激小、术后吞咽困难发生率低等优点[11-14]，且生物力学研究显示其具有与钉板系统内固定相同的稳定性[12]。虽然关于零切迹椎前路融合器与钉板系统内固定临床疗效的研究较多，但鉴于每项研究纳入的样本数较少，随访时间不长，导致目前尚无充分的证据证实这两种融合内固定方式的优劣。为此，本研究收集国内外关于零切迹椎前路融合器与椎前路减压钉板内固定系统治疗颈椎病的病例对照研究，系统评价二者对患者预后的影响，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普数据库，检索时间2008年2月－2018年4月。检索策略：英文数据库检索“degenerative cervical disease”，“cervical spondylosis”，“cervical myelopathy”，“cervical radiculopathy”，“zero-profile”，“self-locking standalone”，“anterior cervical discectomy and fusion”，“ACDF”；中文数据库输入检索词“颈椎病”，“零切迹”，“前路减压融合”进行检索。手工检索《中华外科杂志》《中华骨科杂志》等系列相关杂志，以降低漏检率。

1.2 纳入标准 研究对象为有症状的神经根型颈椎病或脊髓型颈椎病；干预措施为零切迹椎前路融合器与前路减压钉板系统内固定；随机对照试验(RCT)；回顾性病例对照研究(CCT)；公开发表的文献；发表时间不限。

1.3 排除标准 创伤性颈椎疾患；存在感染、肿瘤；既往有颈椎手术史；后纵韧带严重骨化；无法提取有效数据。

1.4 结局观察指标 手术时间、术中出血量、术后JOA评分、术后VAS评分、椎间高度、颈椎功能障碍(NDI)指数、术后吞咽困难、前纵韧带骨化。

1.5 资料提取与质量评价 由2名独立评价员严格按照纳入标准和排除标准进行文献筛选及数据提取，意见不一致时征求第3人的意见，确保文献筛选及数据提取的一致性。文献质量评价：CCT采用NOS(Newcastle-Ottawa scale，NOS)量表评分[15]，RCT采用改良的Jadad量表[16]进行评价。

1.6 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行统计分析。效应量指标采用比值比(OR)及95%CI。采用I²值进行各研究间异质性检验。无明显统计学异质性(I2≤50%)时，采用固定效应模型；存在明显统计学异质性(I2＞50%)时，则采用随机效应模型。随机效应模型计算的可信区间较宽，因此结果更为保守。计量资料采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)表示。采用敏感性分析判断结果的稳定性和强度，通过改变统计模型(固定效应模型和随机效应模型)观察两种模型的效应值整合结果和异质性有无变化。应用漏斗图分析纳入文献之间是否存在发表偏倚[17]。

2 结 果

2.1 检索结果及文献质量评价 共检索到224篇文献，通过筛选最终纳入32篇文献[13,14,18-47]，其中中文文献12篇，英文文献20篇；RCT 7篇，CCT 25篇，具体检索流程见图1。纳入研究文献共诊治2154例颈椎病患者，其中应用零切迹椎前路减压融合器1044例，钉板系统内固定1110例。纳入文献具体情况见表1。

图1 文献检索流程Fig. 1 Searching strategy of information related to Meta analysis and flow diagram

表1 纳入研究基本信息Tab.1 Basic information for inclusion in research

(续表)

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间 共纳入23个研究[19-21,23-29,31-32,34,36-41,43-44,46-47]，零切迹融合器组726例，钉板系统组747例。各研究间存在统计学异质性(I2=90%，P＜0.00001)，由于异质性过大，且无法找到异质性来源，采用描述性分析。如Lan[21]、Samuel[25]、Shi[27]等研究显示，传统钉板系统组与椎前路零切迹组在手术时间方面无统计学差异，而Lu[23]、Wang[31]、Yan[32]、Chen[19]等研究结果显示，椎前路零切迹组手术时间明显少于传统钉板系统组。

2.2.2 术中出血量 共纳入23个研究[19,21,23-24,26-29,31-34,36-44,46-47]，零切迹融合器组689例，钉板系统组715例。各研究间存在统计学异质性(I2=95%，P＜0.00001)，由于异质性过大，亦采用描述性分析。其中，Lan[21]、Lu[23]、Shi[26-27]等研究显示传统钉板系统组与椎前路零切迹组在术中出血量方面无统计学差异，而Chen[19]、Son[28]、Tabaraee[29]、Sun[42]等研究结果显示，椎前路零切迹组术中出血量明显少于传统钉板系统组。

2.2.3 术后JOA评分 共纳入13个研究[14,20-23,26-27,31,35,40,42,45-46]，术后1、3、6、12个月及末次随访时JOA评分比较，各研究间同质性较好(I2=0%，P=0.88)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组术后JOA评分差异无统计学意义[WMD=–0.02，95%CI(–0.12，0.09)，P=0.76，图2]。

2.2.4 术后NDI指数 共纳入8个研究[20,22-23,26-27,31,36,40]，术后1、3、6、12个月及末次随访时NDI指数比较，各研究间同质性较好(I2=0%，P=0.99)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组术后NDI指数差异无统计学意义[WMD=–0.14，95%CI(–0.44，0.16)，P=0.35，图3]。

2.2.5 术后VAS评分 共纳入4个研究[14,21,29,42]，术后1、3、6个月及末次随访时VAS评分比较，各研究间同质性较好(I2=26%，P=0.21)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组术后VAS评分差异无统计学意义[WMD=0.02，95%CI(–0.10，0.15)，P=0.72，图4]。

2.2.6 术后椎间高度 共纳入5个研究[19,20,22-23,27,31]，术后1、3、6、12个月及末次随访时椎间高度比较，各研究间同质性较好(I2=36%，P=0.08)，故采用固定效应模型进行Meta分析。所有数据合并后显示，两组术后椎间高度差异无统计学意义[WMD=0.04，95%CI(–0.03，0.12)，P=0.25，图5]。

2.2.7 术后吞咽困难 共纳入14个研究[13,19,21-23,26,28,30,35-36,38,41,43,46]，术后3d、3个月、6个月及末次随访术后吞咽困难比较，各研究间同质性较好(I2=7%，P=0.36)，故采用固定效应模型进行Meta分析。所有数据合并后显示术后3d[OR=0.59，95%CI(0.43，0.80)，P=0.0008]、术后3个月[OR=0.14，95%CI(0.07，0.30)，P＜0.00001]、术后6个月[OR=0.12，95%CI(0.04，0.35)，P＜0.0001]、末次随访时[OR=0.13，95%CI(0.04，0.42)，P=0.0006]两组术后吞咽困难发生率差异均有统计学意义。所有数据合并后两组术后吞咽困难发生率差异有统计学意义[OR=0.36，95%CI(0.28，0.47)，P＜0.00001，图6]。

2.2.8 前纵韧带骨化 共纳入2项研究[18,33]，组间同质性较好(I2=0%，P=0.58)，采用固定效应模型进行Meta分析。所有数据合并后显示两组术后前纵韧带骨化发生率差异有统计学意义[OR=0.09，95%CI(0.02，0.38)，P=0.001，图7]。

2.3 敏感性分析结果 对所有分析结果采用改变效应模型的方法进行敏感性分析，结果显示改变效应量后，结果仍一致，提示本研究得出的结果具有一定的可靠性。

2.4 发表偏倚 倒漏斗图显示，各研究较为均匀地分布在漏斗图两侧且有向顶端聚拢趋势，提示本研究发表偏倚较小(图8)。

3 讨 论

颈椎病是成年人常见的颈椎疾患，可引起颈部疼痛、四肢肌力减退，严重影响到患者的生活质量。经非手术治疗无效后，有症状的颈椎病患者往往需要手术治疗。颈椎前路椎间盘切除融合术是目前治疗颈椎病的金标准，术中可去除所有突出的椎间盘和骨赘等压迫结构，同时恢复颈椎曲度[19,48]。目前广泛采用的钉板系统可增加融合结构的生物力学稳定性，并可防止融合物移位和下沉[4]。然而，在使用钉板内固定系统时，经常出现螺钉松动移位[4]、颈前软组织损伤[6]、术后吞咽困难[7-8,49]以及邻椎病[5]等并发症，增加了患者的负担与痛苦。零切迹椎前融合器是一种新型的椎前路融合内固定系统，由前方的钛板和后方的聚醚醚酮(polyetheretherketone，PEEK)椎间融合器及椎间螺钉组成，研究显示其应用于颈椎病的外科治疗具有很好的临床效果，避免了板钉系统内固定相关的术后并发症[14,21,25,34]。尽管近10年有关两者的对照研究较为常见，但样本量均较少，随访时间不一，尚无大样本多中心的研究，因而各研究得出的结论并不一致。为此本研究从循证医学的角度，通过观察两组结局指标的差异来判断哪种融合器更有利于患者术后恢复。本研究共纳入32篇文献2154例颈椎病患者，根据两种质量评分，所纳入研究总体来说质量较好，敏感性分析显示所得出的结论较为可靠。本研究中，纳入的部分指标由于随访时间不同，不能直接进行合并，因此根据随访时间分为不同的亚组(术后3d、1个月、3个月、6个月、1年、末次随访)进行分析，既可以直接研究相同随访时间各指标的合并效应，又能尽可能地减少异质性，使得出的结果更为可靠。

图2 两组颈椎病患者术后JOA评分的比较Fig. 2 Comparison of postoperative JOA scores in the cervical spondylosis patients between the two groups

图3 两组颈椎病患者术后NDI比较Fig. 3 Comparison of postoperative NDI in the cervical spondylosis patients between the two groups

手术时间方面，由于各研究间异质性过大(I2=90%，P＜0.00001)，且无法找到异质性来源，故未进行Meta分析，而采用描述性分析。造成此项异质性过大可能与文献研究类型、样本量、数据统计有关。椎前路减压融合术的手术入路为颈前软组织间隙，术中减少颈前软组织的牵拉时间可减少术后患者颈部刺激不适等并发症，并能减少全麻时间，也有助于降低术后麻醉并发症的发生率。Wang等[31]在平均随访近3年的研究中发现，零切迹椎前融合器组手术时间明显少于钉板系统内固定组。Yan等[32]也得出了同样的结论。而Lan[21]、Samuel[25]、Shi[27]等研究显示，传统钉板系统组与椎前路零切迹组在手术时间方面差异无统计学意义。

图4 两组颈椎病患者术后VAS评分比较Fig. 4 Comparison of postoperative VAS score in the cervical spondylosis patients between the two groups

图5 两组颈椎病患者术后椎间高度比较Fig.5 Comparison of postoperative intervertebral height in the cervical spondylosis patients between the two groups

图6 两组颈椎病患者术后吞咽困难比较Fig. 6 Comparison of postoperative dysphagia in the cervical spondylosis patients between the two groups

图7 两组颈椎病患者术后前纵韧带骨化比较Fig. 7 Comparison of postoperative ossification of anterior longitudinal ligament in the cervical spondylosis patients between the two groups

表2 相关研究因素的Meta分析结果Tab. 2 Meta analysis of related factors

图8 发表偏倚的倒漏斗图分析Fig. 8 Inverted funnel chart analysis of publication bias

术中出血量方面，由于异质性过大，亦采用描述性分析。其中Lan[21]、Lu[23]、Shi[26-27]等研究显示，传统钉板系统组与椎前路零切迹组在术中出血量方面无统计学差异，而Chen[19]、Son[28]、Tabaraee[29]、Sun[42]等研究显示，椎前路零切迹组术中出血量明显少于传统钉板系统组。这可能由于各研究在统计方法上存在较大异质性且无法消除，只能进行描述性分析。

本研究结果显示在术后1、3、6、12个月及末次随访时两组JOA评分、NDI指数、椎间高度差异均无统计学意义，术后1、3、6个月及末次随访时两组VAS评分差异无统计学意义，提示零切迹椎前融合器具有与传统钢板类似的稳定性，且不会对患者神经功能方面产生负面影响。

本研究结果显示，术后3d、3个月、6个月及末次随访时零切迹椎前融合器组吞咽困难发生率明显低于钉板系统内固定组。Miao等[14]的研究也发现零切迹椎前融合器组术后吞咽困难的发生率明显低于传统钉板系统内固定组，且前者术后吞咽困难的恢复明显快于后者。Lee等[9]研究认为，钢板的大小和形状与术后吞咽困难的发生有关，放置更宽和更厚的钢板可使术后吞咽困难的发生率显著增高。Fountas等[10]认为术后吞咽困难是由于手术部位软组织水肿、周围组织血肿、食管损伤、钢板周围组织粘连所致。

在术后前纵韧带骨化方面，两项研究[18,33]纳入本Meta分析，结果显示，零切迹椎前融合器组术后前纵韧带骨化发生率明显低于传统钉板系统内固定组，差异有统计学意义。笔者认为，钉板系统内固定引起术后前纵韧带骨化可能是钢板对前纵韧带的持续的机械刺激引起韧带粘连、骨化所致。

综上所述，本研究结果显示，与传统钉板系统内固定相比，零切迹椎前融合器治疗颈椎病具有手术时间短、术中出血量少、术后吞咽困难及前纵韧带骨化发生率低的优点，而在患者术后JOA评分、VAS评分、NDI指数、椎间高度方面二者具有类似的疗效。本研究亦存在一定的缺陷，如不仅纳入了RCT，也纳入了CCT，而且地区、人群、种族的不同也可能对结果造成一定的影响。此外，本研究同时纳入了单节段和多节段的颈椎病，在结果分析时也带来了一定的干扰。后续仍需更多高质量的临床实验来验证本研究的结果。