浅谈电子知情同意的应用

丛翠翠，母 双，饶慧瑛

(北京大学人民医院伦理办公室，北京 100044, cccpku@163.com)

近年来随着信息技术的迅猛发展，越来越多的临床研究尝试应用多媒体方式进行知情同意，基于网络的电子知情同意得到了更多的关注，国外很多临床研究开始采用电子知情同意方式获得受试者的知情同意[1]。电子知情同意较传统的纸版知情同意更加方便、易于获得、便于理解，随着一些创新性研究的出现，例如完全基于互联网或手机APP应用开展的研究，传统的知情同意将不能满足研究的需要。对于部分由研究者发起的、研究风险较小的、观察性研究等有使用电子知情同意的必要性和可行性。本文就电子知情同意的应用现状及前景作一简要的介绍。

1 电子知情同意的概念

美国FDA颁布的《电子知情同意书使用》指南中指出，电子知情同意(electronic Informed Consent，eIC)是指使用电子系统和程序来传达研究相关信息并获取和记录知情同意，包括使用多种电子媒介，如文本、图像、音频、视频、播客、互动网站、生物识别设备和读卡器等。

目前临床研究越来越关注使用电子媒介补充或取代纸版知情同意过程，eIC具有与纸版知情同意书同等的法律效力，除了包含纸版知情同意中基本信息，以便于受试者做出自愿参与研究的决定，还要包含能帮助受试者理解信息并允许受试者有足够的机会提问以及考虑是否参与研究的过程。eIC可以使用交互式界面，来帮助受试者获取和理解信息，评估受试者对信息的理解，并记录受试者或其法定代表人的意见。

一般的电子知情同意的过程为：受试者登录网站实名制注册后，录入个人基本信息和筛选信息，通过视频演示或对话框解答疑问了解知情同意书内容，完全自愿参加后点击“同意”按键，即视同签字同意，同时签字处会有提示说明：“您已同意……继续进入……”，也一并显示签署日期。eIC会永久保存，随时可以调出原签字版，以备监督检查，可以说，eIC可以实现纸版知情同意需要的要素和过程，达到同样的效果。

2 国内外应用现状

鉴于信息化时代临床研究的新形势，美国很早就开始关注知情同意的电子化，2012年美国的一个独立伦理委员会审批了一项Sanguine’s @Home 电子知情同意，利用该平台受试者签署电子知情同意，研究者采集受试者血样和信息储存于健康保险流通与责任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA)批准的数据库中。2014年美国生物样本库开始使用eIC，由于eIC能明显提高受试者对试验相关信息的理解，特别是生物样本提供者的知情同意方面，因此越来越多的生物样本库逐渐开始使用eIC[2]。经过两年的试用，生物样本库已经逐渐将eIC作为低成本加强受试者招募的一种策略，通过网站注册电子知情，生物样本的存储与电子监控档案相结合成为基因组学和精准医学研究的基础，并认为对于需要进行受试者招募的大型研究而言，eIC是一个切实可行且有划时代意义的举措[3]。虽然他们也认为在尝试过程中利用eIC进行招募和数据的收集面临很多伦理的、法律上的和信息学的挑战，但是仍希望以此来推动临床研究的发展[4]。2016年12月，美国FDA颁布了《电子知情同意书使用》的相关指南文件，对eIC应用给予了充分的支持，指南推荐使用电子系统和程序来获得医药产品临床研究的知情同意。并为临床研究过程中如何通过多媒体技术获得知情同意提供了很多指导建议，对允许知情同意电子签名、知情同意过程和伦理委员会审查中使用电子信息技术分别给予了明文规定。

除了美国在尝试规范使用eIC，韩国首尔国立大学医院在2011年也开始建立和使用电子知情同意系统。到2013年该机构虽然仍有30%的知情同意采用纸版，但受试者和研究者均建议使用便携式电子设备进行知情同意，随后又开发了手机版的eIC系统，eIC的签署率从69%上升至95%，eIC的使用逐渐得到了认可[5]。

目前，我国鲜见临床研究中使用eIC的报道，但是其他领域，比如疫苗接种、临床病案系统等已经开始尝试使用电子知情同意及签字。疾控中心预防接种门诊启用了eIC签署系统，通过手机、签署机、电子指纹、拍照方式签署知情同意书。应国家卫健委要求加快全面健康保障信息化工程建设，医疗电子化系统成为发展的必然趋势，电子病历的电子签名技术逐渐发展成熟，并应用于医院临床服务，“互联网+”家庭医生和远程医疗需实现实名认证和签订知情同意书[6]，因此，应用移动签署管理系统签署知情同意书从技术上讲是可行的[7]。

3 eIC应用的优势

随着eIC在临床研究中不断的使用，美国FDA也认为利用电子化技术手段，对知情同意过程有诸多益处，例如，有助于提高潜在受试者对研究风险信息的理解、受试者及时获得研究方案或知情同意内容更新信息，及时将电子知情同意数据录入数据库，通过远程知情同意方式快速收集受试者的知情同意数据和加速招募过程等[8]。相比于传统的纸版知情同意，eIC主要有以下五方面优势。

第一，利于加快招募受试者。通过网络招募方式可以打破受试者招募的时间和空间限制，扩大招募对象。不同于传统临床研究通过海报、门诊等有限的途径招募受试者，且招募地点往往局限于研究中心，互联网通过线上宣传、媒体传播，能让更多的受试者获知临床研究信息，可以招募到所有潜在的合格受试者，加快了进展，缩小研究成本。

第二，eIC利用多媒体(音频或视频)形式，将研究内容以更加形象生动的方式呈现给受试者，有助于文化水平较低甚至不识字的受试者理解研究并招募入组。知情同意的一个重要内容就是在充分告知受试者研究相关信息的基础上，使受试者能完全理解参与研究的各项内容。受试者看到的纸版知情同意书只有书面文字对研究内容的介绍，而eIC可通过PPT演示、动画视频等直观地讲解知情同意书上的内容，还可以通过前进、后退、停止等操作反复阅读，系统中内设的小测试可用来评估受试者对关键问题，尤其是一些医学专业术语的理解[9]，这些问题能引导受试者对主要研究要素的理解，同时突出了受试者在签署知情同意之前可能需要进一步解释和讨论的部分，以避免受试者没有认真阅读直接点击“同意”选项，确保知情同意中关键的信息，例如“风险与获益”“损伤补偿”等做到充分理解。

第三，知情同意的过程是受试者与研究者进行交流沟通达到完全理解并同意参加试验的过程。知情过程中受试者必须有机会提出疑问并得到解答，eIC可通过远程对话、实时视频等方式，使受试者和研究者直接沟通，这对于研究者和受试者都极其便利，同时保存视频聊天记录，做到有据可查。在使用视频对话时研究者应提醒受试者在私人场所进行讨论，以确保隐私和保密，知情的过程虽然是通过网络进行，但同样可以做到与传统知情同意等同的面对面单独沟通。

第四，eIC系统具有查错功能，可最大限度地减少人为的疏漏和错误。如果有漏填的选项，系统是不允许提交的，只有受试者完成知情同意的全过程才能签署并提交。在临床研究核查时经常会发现纸版知情同意书存在很多不规范或者错误的签署问题，eIC均能有效地避免类似的人为错误。

第五，eIC能有效地提高临床研究效率，节约研究成本。如出现方案修正需要重新签署知情同意书，纸版知情同意书往往需受试者随访或再次就诊时才能签署，势必会延迟信息的告知，而eIC可以将任何可能影响受试者继续参与研究的意愿的知情同意修订，迅速通知给受试者并签署新版知情同意书。另外，研究者可以随时通过系统查看哪些受试者参与研究，同时将受试者的信息整合链接到网络数据库，能更好地管理临床数据，将有效地降低人力、物力和精力；而且还可节约大量纸张和耗材，绿色无纸化办公，极大地节约研究的成本。

4 面临的挑战

在美国尽管电子知情同意书已经被主流伦理委员会所认可，然而不同地区的伦理委员会对eIC审查的要求不同，因此，开展一项多中心临床研究，尤其是全球多国家参与的临床研究仍会面临挑战[10]。

eIC备受关注的就是数据安全和隐私保密。eIC签字的形式与纸版知情同意的要求是一致的，重要的是eIC签字的方式必须是经审核的电子方式。研究者必须能验证电子签名的受试者身份，美国FDA并没有指定某一特定的方法来验证受试者身份，可以接受多种官方认可的形式，例如出生证明、护照或驾照。当电子知情同意书远程签署时受试者的个人身份可以通过电子签名、用户名和密码、指纹识别等方式予以确认，电子知情同意书的整个签署过程也会被安全地储存下来(如加密个人信息来保护受试者隐私，记录和追踪任何改变)。一系列的操作可极大地缩小重复入组或伪造身份的受试者。

伦理委员会如何审批和监管eIC是一个备受关注的问题，尤其是国际多中心项目，不同国家地区的隐私法、电子签名程序、数据使用等法规均有差异，伦理委员会需根据各中心地区的法规审批和监察。美国FDA相关法规中规定研究者应向伦理委员会提交受试者在eIC过程中收到的所有表格和信息材料的副本，包括所有视频和网络演示资料。OHRP和FDA建议研究人员在完成eIC计划前与伦理委员会进行讨论，以获得伦理委员会同意采用该方式收集知情同意。由于网站会随时更新，因此伦理委员会必须保留所有审批材料(包括电子和纸质材料)中涉及试验相关信息的网站版本。

eIC软件的开发和早期的硬件费用(比如安装调试、认证等)价钱不菲，整个电子知情同意系统设计昂贵，耗时较长，市场上缺少软件和硬件的有效工具及相应的开发投资。但若通过审批，模板成熟反复使用可以在后续研究中间接节省研究经费。

5 展望

知情同意从纸版转变到电子版，将更加有利于临床研究的发展。eIC存在风险和挑战是必然的，但是其优势不容忽视，eIC具有很大的应用前景，将来可能会成为行业标准，将最大化有益于临床研究的发展。期待我国也能尽早出台相关的规范和指南以指导未来的研究，满足研究者、受试者的需要。eIC作为一种新的形式，在充满机遇和挑战的时代将为临床研究的开展提供更强有力的工具值得进一步探索。