B超定位微通道PCNL治疗上尿路结石体会

谭古月 何松平 秦吉森

638500四川华蓥山广能集团总医院外一科

上尿路结石是位于肾脏和输尿管的结石。经B超定位微通道PCNL治疗上尿路结石(肾结石、输尿管上段结石)，该治疗方式较传统手术具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，已被临床广泛应用开展。2016年10月-2018年6月收治经B超定位微通道PCNL钬激光碎石术患者76例，取得了满意的疗效，现报告如下。

资料与方法

2016年10月-2018年6月收治经B超定位微通道PCNL钬激光碎石术患者76例。超声引导下PCNL术，男45例，女31例，年龄25～71岁，平均43岁。术前均行彩超检查、静脉肾盂造影、全泌尿系CT等检查；右侧39例，左侧37例。肾结石41例，结石直径1.2～3.0 cm；其中有不全性鹿角形结石4例，双侧肾结石1例，双侧肾盏结石4例，单侧肾盂结石18例，肾盂输尿管移行处结石14例。输尿管上段结石35例，结石直径1.2～2.0 cm，结石均位于L4椎体横突上方。肾结石合并输尿管结石1例。

方法：所有患者采取全身麻醉，麻醉效果满意后取膀胱截石位。予以Wolf 8/9.8F输尿管镜探查膀胱，于患侧输尿管开口逆行置入F5输尿管导管至输尿管结石或肾盂处，并留置导尿管。然后改俯卧位，腹部垫枕使腰部与胸部处于同水平位。皮肤消毒铺巾后，在以腋后线到肩胛下线的12肋缘下或11肋间隙。采用腹部B超探头查看肾脏集合系统，常以肾盏后组为进针的目标，寻找合适的穿刺点。在B超探头引导下穿刺针进入到目标肾盏后，拔除针芯，可见肾内尿液溢出或通过输尿管导管注入的生理盐水排出。再置入导丝，拔出穿刺针依次从F6～F16筋膜扩张器沿导丝逐级扩张，最后放置peel-away鞘。Wolf 8/9.8F输尿管镜通过鞘进入到肾集合系统用钬激光进行碎石排石后，留置双J管与肾造瘘管结束手术。术后3～4 d复查KUB了解双J管位置及有无结石残留。术后5～7 d拔除肾造瘘管，4周后门诊行膀胱镜取出双J管。

结 果

本组76例患者在B超定位下行单通道Ⅰ期取石成功73例。行Ⅱ期取石3例，其中因术中出血，影响视野无法继续手术改Ⅱ期取石2例，因残留结石较大行Ⅱ期取石1例。本组所有患者无大出血需要输血、输尿管穿孔等严重并发症出现。平均手术时间97 min(56～125 min)；平均住院时间(8±2)d；术后复查KUB肾区少许结石残留12例，结石清除率82.9%(63例)。因结石较小术后自然或药物排石，残留结石较大行Ⅱ期取石1例。术后4周复查KUB，均无明显结石影。

讨 论

上尿路结石是泌尿外科常见病、多发病之一，特别在泌尿系结石中最为常见。随着外科微创技术的发展，上尿路结石治疗目前以微创治疗技术为主。

经B超定位微通道PCNL治疗上尿路结石(肾结石、输尿管上段结石)，是在传统PCNL的基础发展起来的。传统PCNL穿刺扩张通道为F26～36，对肾单位损伤较大，容易导致术中、术后肾脏严重出血、术后尿瘘、肾周血肿、肾周感染等并发症，风险较大[1]。本组穿刺通道只扩张至F16～18，采用Wolf 8/9.8F输尿管镜替代肾镜进行完成手术。有效地缩短了手术周期，减少了术后尿外渗、周围脏器损伤、严重出血等并发症。随着微通道PCNL技术的发展与推广已成为治疗上尿路结石的有效治疗方法之一。具有出血少、创伤小、痛苦少、术后恢复快、结石清除效果好等优点。

B超定位微通道PCNL治疗的关键，在于定位建立通道。较X线定位有优势，X线图像是二维平面图像。B超没有射线损害，对患者及手术医务人员的健康没有影响。B超探头可以多方位、多角度三维观察肾脏及肾周情况。患者俯卧位时B超探头放置在腰背肋弓处，实时了解肾脏周围组织毗邻关系，避免损伤邻近脏器。明确结石的位置，了解肾盂、肾盏积水，上、中、下肾盏的分布。以肾盏后组穹窿部为进针的目标。穿刺点通常选择腋后线到肩胛下线范围内的十一肋间隙或十二肋缘下，在B超探头的引导下，沿探头的角度，调整B超探头可见针及针道，随时调整针尖位置，直到穿刺针进入目标肾盏后，拔除针芯，可见肾脏内尿液溢出或通过输尿管导管注入生理盐水排出，置入导丝。测量穿刺点距针尖距离，以此为扩张器进入的深度。在“宁浅勿深”的原则下，逐级扩张通道。避免扩张过深损害肾盏或穿通肾脏组织，引起出血，妨碍手术视野。对于无积水或轻度积水的患者可以向留置输尿管导管注入无菌生理盐水，使患肾肾盂、肾盏扩张，以制造暂时性人工肾积水，有利于穿刺成功[2]。

经皮肾镜手术最常见的术后并发症为出血、感染以及肾集合系统的损伤[3]。出血特别是大出血是影响手术成功的关键，本组在治疗不全性鹿角形结石时，因单通道peel-away鞘在操作过程中摆动角度较大，导致通道出血而影响手术视野2例。通过peel-away鞘压迫控制出血后留置肾造瘘管并夹闭肾造瘘管终止手术改Ⅱ期手术。微通道PCNL治疗的主要并发症之一是出血，这与穿刺鞘的大小、穿刺点的选择、手术者的经验、患者的一般情况及结石的复杂程度有关[4]。术中出现肾实质出血可通过peel-away鞘压迫控制，如术中严重出血，应停止手术，用气囊导管压迫止血。B超定位可以直观的三维立体的观察肾脏，了解肾脏实质厚度，肾盏、肾盂的结构。结石的位置，结石与肾盂、肾盏的角度。通过与肾盏长轴平行方向肾盏穹窿部进行微通道扩张，并选择与结石角度最小的目标肾盏进针可有效减少严重出血的机会。在钬激光碎石的时候应防止鞘滑脱，peelaway鞘尽量抵近结石再碎石。术中操作应动作轻柔，不可盲目、过度摆动鞘体，防止通道出血、撕裂肾盂或输尿管。本组患者76例无大出血、肾脏、输尿管穿孔等并发症出现。

结石残留也是微通道PCNL治疗的主要并发症之一。本组术后复查KUB肾区少许结石残留12例，其中因结石较小直径为0.1～0.2 cm 11例，采取术后自然或药物排石，残留结石较大行Ⅱ期取石1例。本组碎石时一般从结石的周边向中心推进进行碎石，这样更容易将结石打成碎末。铸形结石有时会遇上无法进入肾盏进行碎石的情况，此刻在碎完位于肾盂部分的结石后，在碎肾盏结石的同时将结石向肾盂拨动或钳夹入肾盂内，这样可以将肾盏的结石分支移入肾盂再碎石。较小碎石随灌注液排出，较大碎石予以异物钳夹出。残余结石的处理：较小的结石，可行自然、药物排石或后期ESWL治疗；较大残余结石，可通过肾造瘘管通道行Ⅱ期取石。

笔者认为，B超定位微通道PCNL治疗上尿路结石具有出血少、创伤小、痛苦少、术后恢复快、结石清除效果好等优点，可在泌尿外科广泛开展推广应用。