英国国民健康服务体系(NHS)对我国全科医生的启示与借鉴

赵晓斌

214107锡山区羊尖镇卫生院，江苏无锡

习近平同志在十九大报告中指出，要加强全科医生队伍建设，明确全科医生制度建设是现阶段卫生改革的方向和主要课题。但是就全科医生队伍的现状来说，还存在数量严重不足，质量整体不高，培养体系不健全等情况。本人通过对英国国民健康服务体系(NHS)中全科医生的培训、考核、执业的参观学习，对其制度有了初步了解[1-3]。就全科医生制度本身来说，对我国有许多参考和借鉴之处。

丰厚的待遇对全科医生有足够的吸引力

在英国自由执业的全科医生与NHS签订服务合同，即政府购买服务。其收入主要由4 部分构成：人头预付、收入保障、质量考核和其他收入来源，其收入一般可以达普通公民的3～4 倍达8～11 万英镑，如果运作良好，甚至比专科医生收入还高。良好的收入保证，使得这个行业能吸收更多的优秀人才，也有更多的人愿意从事基层卫生工作。收入的保障，就会吸引更多医学生在毕业时把“全科”定为自己的专业方向，甚至会吸引一些综合医院的专科医生充实基层，从而稳定基层医生数量，保证基层医疗质量。

完备的培训与教育体系使全科医生服务能力得以持续提高

英国建立了完善的全科医学终身教育体系，一个独立执业的签约全科医生需要10年专业培训才能完成。继续教育与执业再注册紧密联系，并且有着详细的进修培训计划，需定期参加各种继续教育学习班，这样就保障了全科医生所需的专业知识和技能的持续提高，这是NHS 的基石。良好的医学修养使他们有能力承担基础医疗工作，满足社区居民的基本健康需求。严格意义上的全科医生不是基层提供低端医疗服务的“万金油”，而应是具有独特的态度、技能和知识，能为居民提供连续性和综合性的医疗、照顾、健康维持和预防服务的专家。在我国的全科医生制度方兴未艾，因而有必要建立一个符合我国实际的全科医学教育体系，从教育制度上提升基层医生医疗服务的能力。

强调沟通能力是全科医生的重要素质之一

在英国强调与患者沟通的框架：密切联络、归纳总结、治疗计划的交付、安全网、医生个人身体状况管理。在英国全科医生考试中，专业成绩很容易通过，但是在沟通考核中会有约15%的人不能通过，良好的沟通能力是全科医生素质的基础，既能拉近医患关系，又能提升治疗效果。现在看在这部分恰恰是我们所缺少的，我们的医学教育上缺少类似培养，没有相关的考核。

精准的服务定位让全科医生充当起把关者的角色

与我国大医院人满为患，社区诊所门可罗雀的情况不同，在英国所有医疗服务在提供时均为免费，全科医生充当了把关者的角色，只有在急诊、转诊后的续诊、私人就医的情况时患者才可直接到专科医生处就诊，其余的情况均要由全科医生决定转诊，否则就享受不到NHS 的免费服务，即使是私人就诊，如有私人保险的也是如此，这就从制度设计上杜绝了患者在医院选择上的随意性，患者与医生间的联络有90%是经由全科医生进行，绝大多数的健康问题在社区就能得到解决。

预约就诊让全科医生医疗服务提供更具确定性

英国的全科医生就医实行预约制，通常一个医生半天处理15～20 位通过预约就诊的患者，每位患者就诊时间在10 min左右。这种制度，对患者来说可以缩短看病流程，节约就医时间；对全科医生来说，可以使门诊流量更合理，保证每位就医者能享受到更优质的服务。医生也可以根据自身工作情况，合理分配处理文件、反思回顾、家庭出诊的时间，更科学地配置资源，降低医疗管理成本，改善就医环境。

自由灵活的执业环境使全科医生更有成就感

与我国全科医生旱涝保收的绩效工资制度不同，在NHS 这个制度内，实行市场化运作，几乎所有提供的医疗服务均源于政府财政投入，但所有的诊所又都是个体经营。约75%的全科医生是自由执业者，他们可自办诊所，也可与人合办，他们拥有用人自主权，可自主分配诊所收入，他们的收入与服务质量密切相关，没有良好的医疗服务就会减少患者签约数量，意味着人头费的下降，而随意的转诊将会因为要支付相应的转诊费而减少收入，但如果该转不转而延误了患者的治疗又会影响医生声誉，增加患者的投诉。另有25%左右的全科医生受雇于NHS，他们由NHS 分配到1 个或多个全科诊所工作，有固定的工资和每周规定的工作时间，双方的选择也是自愿的，因此会有更多的危机感与责任感。在NHS 医药分开，医生一份处方一般最多可开5 种药，每种药医生均可获得8 英镑左右的收入，而这与药物的价格无关，从而在根本上杜绝了高价药、大处方。除做好基本的公共卫生服务外，有些全科医生还提供一些小手术，甚至通过合伙制形成联合诊所，提供初级卫生保健和门诊服务，不但分流了医院的部分服务功能，同时也增加了医生收入。如何既能调动全科医生的积极性，又能防止逐利行为产生的道德风险，英国的做法显然有借鉴作用。

完善严格的全科医生考核制度是医生自我发展的动力

在英国每位全科医生每年均要接受一位评估人员对其进行一项评估，内容包括目标的实现，展现持续专业发展，尽早发现能力不足的医生；这种评估以支持和帮助为主，而不是惩罚。成功通过5次评估后，每5年英国保健质量委员会还会对其进行再评估，这种评估时间约为1 d，评估团队由4 人组成：临床人员2 名、诊所经理1 名、行政人员1 名，内容包括不同信息来源给到的反馈(来自同事)，患者满意程度问卷调查、审计，检查诊疗中的所有违规现象等；严格的考核标准促使全科医生有较强的自我发展意愿。英国相关法案要求，医生提供的医疗服务时刻以质量为先，质量的内涵包括医疗安全、医疗效率以及患者满意度，考核体现了这种要求，需要来自包括患者、同事、专家等各方面的反馈与信息，更能全方位展现其工作状况，这与我们以偏重数量的考核完全不同。

先进的后台服务支持系统确保全科医生的服务延续性

在20世纪初，英国投入62亿英镑建设NHS国家医疗信息化项目，到2009年已基本建设完毕，NHS 为每个英国公民和外国移民建立了唯一的身份标识，以确保患者与病历对号入座。医疗信息在NHS系统内共享，1名患者终身疾病史和检查结果均可以在转诊过程中一同提供，也可以在系统中查询到，避免了重复检查带来的时间和资源上的浪费，使全科医生对患者信息有全程持续的掌握，为后续服务提供依据。我国在不同地区之间，甚至在不同医院间均有独立的HIS 系统，就诊过程便成了不断地采集基础信息，医院系统与健康管理系统更是互不相通，患者信息无继承性和延续性，弊端显而易见。

指南和质量标准成为全科医生做出服务决策和评估服务质量的依据

通观英国的就诊过程，很容易发现医生们其实是在不断按各种医学质量标准及指南对患者的情况进行评估，并依此确定患者的就医路径。我们也有很多规范和指南，但利用还有不足。医生很多时候需要依赖个人经验做出主观判断，但是鉴于医学科学的发展使得医学问题更加复杂化，所以利用科学的规范和指南指导和约束医生的执业行为，让医生们有据可循，是对医生最大的保护。也能让服务对象做出正确的选择，并对医疗服务质量有客观的预期和评价，从而减少医患纠纷。

NHS 一直被视为全世界最优秀的医疗系统之一，这其中最让人称道的是科学有序的分级诊疗制度。我们要实现这种用10%的费用解决90%的健康问题，加强基层建设是最根本的。根据国务院2011年发布的《关于建立全科医生制度指导意见》中提出：到2020年基本实现城乡每万名居民有2～3 名合格的全科医生。我国的全科医生制度仅处于初级阶段，与英国的改革环境也有不同，所以我们无须完全模仿，也不应好高骛远，但要从制度设计、全科医生培养开始，一步步做好全科医生制度建设。