徙薪饮合甘桔汤加减治疗慢咽痹

胡春强 郭改会(通信作者)

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慢咽痹，是指由多种原因引起的咽部干燥、痒痛不适、咽内异物感的一种慢性咽病，又有阴虚喉痹、虚火喉痹等病名，可归于西医慢性咽炎范畴。该病为咽黏膜、咽黏膜下及淋巴组织的慢性弥漫性炎症，其发病率高，病情缠绵，不易治愈，影响到患者的生活质量。中医学认为，慢咽痹的病机多为多种内、外病因致肺肾阴虚，阴虚火旺，火炎于上，灼伤咽喉，炼液为痰，结于咽喉，阻碍气血。阴虚痰瘀互结，则病势缠绵不愈。根据对慢咽痹病机的认识，笔者在临床上采用徙薪饮为主，辅以甘桔汤加减，治疗慢咽痹患者，取得了较好的疗效。徙薪饮一方，见于张景岳《景岳全书》卷之二十八咽喉论治。其处方由黄芩、黄柏、麦冬、芍药、牡丹皮、陈皮、茯苓组成。主治：火证喉痹，“火不甚者”“三焦凡火，一切内热，渐觉而未甚者，先宜清以此剂”[1]。方中黄芩清肺火为君，黄柏清相火为臣，佐以麦冬养阴清热，芍药、丹皮凉血活血，陈皮、茯苓健脾化痰，共奏清火养阴、活血化痰之功。甘桔汤则出自清孙伟《良朋汇集经验神方》咽喉门，主治咽喉十八种病症，其处方由甘草、防风、荆芥、薄荷、黄芩、元参、桔梗组成[2]。方中荆芥、防风、薄荷散风利咽，黄芩清肺火，元参滋阴降火、凉血解毒，桔梗化痰止咳，引诸药于咽喉，生甘草清热解毒，调和诸药。二方合用，具有清火滋阴，化痰活血，解毒利咽之功效。

病案举例

例1：患者，女，43岁，2017年5月4日初诊。患者因咽部不适10 余年，反复中西药治疗无效来诊。患者自诉长期咽喉不适，咽干，咽部异物感，遇辛辣等刺激性食物或气味，或遇感冒等诱因，症状加重并伴有咳嗽，无痰。平素常感疲乏无力，盗汗，腰膝酸软，大小便无异常。察其咽部黏膜红嫩肿胀，咽侧索散在淋巴滤泡增生，口咽部和喉咽部出现帘珠状淋巴滤泡增生，舌红苔薄黄，脉细数。西医诊断为慢性咽炎，中医诊断为慢咽痹，属阴虚火旺证。治以滋阴降火为主，徙薪饮合甘桔汤加减：黄芩15 g，黄柏12 g，麦冬15 g，生地30 g，元参25 g，山茱萸15 g，知母12 g，赤芍15 g，牡丹皮12 g，荆芥12 g，防风12 g，薄荷6g(后下)，茯苓10 g，陈皮15 g，桔梗12 g，川贝母6 g，泽泻10 g，生甘草12 g，7 剂，水煎服。嘱忌辛辣刺激性食物。

二诊，2017年5月11日，患者咽干明显减轻，异物感存在，咽喉不适感大为减轻，查其喉部黏膜，淋巴滤泡增生仍存在，但明显缩小，舌脉如前稍有缓解，效不更方，继服前方14剂。

2017年5月25日三诊，患者咽部不适感已消失，检查咽部淋巴滤泡大部分已经消失，咽部黏膜红微肿，舌红脉薄黄，脉细微数，但仍存异物感。原方去生地、山茱萸、泽泻，加厚朴20 g，姜半夏10 g，苏叶9 g。14剂，水煎服。

2017年6月8日四诊，咽干异物感消失，咽喉黏膜淋巴滤泡消失，前方去半夏，减元参为12 g，7剂，水煎服，隔日1 剂。并嘱其痊愈后忌辛辣刺激性食物，随访1年余，慢咽痹未复发，感冒时即使出现咽喉症状，感冒痊愈后症状也随即消失。

按：慢咽痹的病机主要是虚火灼咽，如《景岳全书·卷二十八·咽喉》说：“阴虚喉痹，……但查其过于酒色，或素赋阴气不足，多倦少气者是皆肾阴亏损，水不制火而然。”《喉舌备要秘旨》曰：凡阴火遂冲于上，多为喉痹。若因酒色过度，以致真水亏损者，此肾中之虚火证也，非壮水不可。”所以素体肺肾阴亏，或病后余邪未尽，或热病伤阴，或妄于劳作等皆可致肺肾阴亏，相火无制，虚火上炎，熏灼咽喉，日久痰瘀互结于咽喉而发为慢喉痹[3]。此病例为慢咽痹，阴虚火旺证候较为突出，故方中在徙薪饮合甘桔汤基础上加知母、黄柏、生地、山萸肉等滋肾阴、去相火，取得了满意的疗效。

例2：患者，男，56 岁，首诊时间2018年8月3日。患者30年前始起咽部干燥伴异物感，时轻时重，以情绪波动时症状较为明显。曾至多家医院就诊未愈而来诊。患者平素急躁易怒，睡眠差，多梦，饮食可，大便偏干。查其咽部黏膜肿胀肥厚，紫暗，并有淋巴滤泡增生，脉弦数，舌暗红苔黄，诊断为慢咽痹(慢性咽炎)，证属肝肾阴虚证。治疗以滋阴清肝为主。处方用徙薪饮合甘桔饮加减：黄芩10 g，龙胆草6 g，生地20 g，元参25 g，麦冬15 g，牡丹皮12 g，陈皮15 g，桔梗12 g，山萸肉15 g，夏枯草10 g，荆芥12 g，防风12 g，薄荷9 g，生甘草12 g，7剂，水煎服。

8月10日复诊，患者服上药后，咽干异物感略减，脉数，舌暗红苔偏黄，前方加桑叶15 g，金银花18 g(后下)，菊花15 g，14剂，水煎服。

8月24日复诊，患者诉咽干异物感明显减轻，望诊咽部黏膜肿胀明显减轻，淋巴滤泡增生开始消退，脉稍数，舌红苔微黄。前方继服。

9月21日复诊，前方共服28 剂，患者诉咽部症状消失，睡眠好转。嘱其停药观察，并嘱患者注意调情志。随访至今未见复发。

按：此例患者根据其症状、舌脉表现等，辨证为肝肾阴虚火旺之慢咽痹，治疗以滋阴清肝为主。处方以徙薪饮合甘桔汤，加龙胆草、夏枯草等增强清肝火之力。二诊时患者症状缓解不著，加用桑叶、菊花、金银花，散火平肝而获效。故此，在临床应用传统方剂治疗慢咽痹时，应结合患者的具体证候特点适当加减，才能取得较好的效果。