为肾气丸正名并释桂

刘显红 郑安敏

563300贵州省绥阳县中医院

肾气丸又称崔氏八味丸，由此方演变而来的有济生肾气丸(严用和)、六味地黄丸(钱乙)、知柏八味丸(《医宗金鉴》)、杞菊地黄丸(《医级》)、八仙长寿丸(《医级》)、七味都气丸(《医宗己任编》)、参麦六味丸(《饲鹤亭集方》)等。但我们临床中常用的当代准字号新药“金匮肾气丸”其药物组成是严用和的“济生肾气丸”。同仁堂的金匮肾气丸与仲景牌的桂附地黄丸成分都不一样，因此有必要溯本求源，拨乱反正。

肾气丸的源流过程

肾气丸出处：首见于《金匮要略》卷上(中风历节病脉证并治第五)的[附方]，(血痹虚劳病病脉证并治第六)、卷中(痰饮咳嗽病脉证并治第十二)、(消渴小便不利淋病脉证并治第十三)、卷下(妇人杂病脉证并治第二十二)篇的[转胞]。

肾气丸的药物组成：《金匮要略》肾气丸、崔氏八味丸药物皆为茯苓、泽泻、牡丹皮各3两，干地黄8两、山茱萸、薯蓣各4两，桂枝、附子[炮]各1两。

肾气丸的用法：《金匮要略》崔氏八味丸用法为上八味，末之，炼蜜和丸梧子大。酒下十五丸，日可再服。”而肾气丸1只是剂量可从原量渐加至25丸，其余相同[1]。

肾气丸的历史变革

《太平惠民和剂局方》肾气丸：《太平惠民和剂局方》是宋代陈师文等人奉敕所撰，收载于“卷之五·治诸虚(附骨蒸)”的八味丸，其将“桂枝”更改为“肉桂”，“干地黄”更改为“熟地”，且将肉桂及制附子的用量加大。与今之宛西仲景牌桂附地黄丸成分相同[2]。

严用和的济生肾气丸：南宋的医学家严用和在“肾气丸”基础上加入了车前子(酒蒸)、川牛膝(去芦，酒浸)，并炒用山药，裁制成“加味肾气丸”，收载在《济生方》中，后世称之为济生肾气丸，其成分同今之同仁堂的金匮肾气丸[3]。

《中国药典》中成药标准：①金匮肾气丸标准：《中华人民共和国卫生部药品标准·中药成方制剂》第20册收载的今方金匮肾气丸质量标准，主要由牛膝(去头)、地黄、附子(炙)、桂枝、车前子(盐炙)等十味药组成，其功能主要为化气行水，肾阳温补，用于肾虚水肿，小便不利，腰膝酸软等[4]。大不同于《金匮要略》“肾气丸”八味药组成的处方，较接近于古方“济生肾气丸”。②桂附地黄丸标准：《中国药典》2015年版一部收载的今方桂附地黄丸质量标准，其药物组成与宋代金匮肾气丸方基本相同，仅肉桂、制附子用量减半，与仲景牌肾气丸方相近[5]。③济生肾气丸标准：2015年版《中国药典》收载的今方济生肾气丸质量标准，处方主要是在桂附地黄丸基础上加用茯苓，同时加入车前子、牛膝两味药。与今方金匮肾气丸相比，今方济生肾气丸不用生地而用熟地，不用桂枝而用肉桂，车前子不经过盐炙，而且各味药的组成剂量显著不同。而与古方济生肾气丸相比，在剂量、药味炮制及用法上有更大的差异[6]。

肾气丸中的“桂”到底是“桂枝”还是“肉桂”，其意义如何？

肾气丸中的“桂”是“桂枝：《金匮要略》的全书四处“肾气丸”和“崔氏八味丸”方中皆为桂枝，但目前临床常用中成药中的“桂”皆为肉桂，一经比对，一目了然。

肾气丸中的“桂”的意义：《侣山堂类辩》解金匮肾气丸：“用桂通肾气以生肝……肝主血而属木也。(古方原用桂枝)”“用桂枝，达木气之郁也。”《四圣心源》《金匮》：“……肾气丸……地黄、丹、桂，清风疏木……。肝主疏泄，木愈郁而愈欲泄，泄而不通……”《四圣心源》金匮悬解：“肾气丸，附子、桂枝，温肾气而达木，……地黄、丹皮，滋乙木而清风也。”[7-8]

《方剂学》第五版教材肾气丸方解[9]：“并以少量桂枝、附子温补肾中之阳，意在微微生长少火以生肾气。”《方剂学》新世纪第二版肾气丸方解“桂枝辛甘而温，乃温通阳气要药”，“配桂枝又善温化痰饮”。

肾气丸、济生肾气丸、桂附地黄丸的区别

三药功效区别：第五版和新世纪第2版教材《方剂学》中肾气丸功皆为温补肾阳，用于肾阳不足，济生肾气丸在第五版《方剂学》为温补肾阳，利水消肿。主治肾阳不足。新世纪第2版《方剂学》济生肾气丸功用为温肾化气，利水消肿。主治为肾(阳)虚水肿。肾气丸功效在于温补肾阳，用于肾阳不足的患者，而济生肾气丸在于温阳化气利水用于肾阳虚水肿患者。温补肾阳为仲景牌桂附地黄丸主的主要功效。用于腰膝冷，小便不利或反多，肾阳不足，痰饮喘咳。

用法区别：济生肾气丸、桂附地黄丸皆常规口服；肾气丸中仲景增加了服法、制法，“酒下”，而且服的剂量：“酒下十五丸，加之二十五丸，日可再服。”这是非常重要，“酒下”是以引药下行，以黄酒为药引，“加之二十五丸，日可再服”，表示剂量宜大，一日之内可以多次服用。可我们现代用法未提用“酒下”，以失去仲景原意，因用酒能加速药物流通。

结 论

肾气丸应正名为金匮肾气丸，方能名副其实：《金匮要略》的全书四处“肾气丸”和“崔氏八味丸”其药物主成、剂量完全一样，故张仲景所说的“崔氏八味丸”其实就是“肾气丸”而非济生肾气丸，也非现在市场上的金匮肾气丸。《侣山堂类辩》解金匮肾气丸：“肾气丸乃上古之圣方，藏之金匮，故名金匮方。”该方药物同肾气丸，且称之为金匮肾气丸。

肾气丸的服法，必须严格按照《金匮要略》服用，否则有违经典，难达药效。

肾气丸方中用桂枝具有温阳、通阳、疏达之功，一药三功，比单用肉桂温阳之功强。今人只用肉桂温肾之功，而弃通阳、疏达之功，有失活泼、灵动之性。

现代药准字的桂附地黄丸竟以“肉桂”代替“桂枝”，是从宋代陈师文、严用开始，误导多少后世中医人？当代桂附地黄丸就是减去桂枝，而用肉桂，实属有背仲景意愿。

中医应尊仲景本意，不能乱加减而失规矩准绳！