加强医学伦理再教育以促进医师职业精神提升*

陈 旻，叶丽频

(福建医科大学人文学院，福建 福州 350122,minchen@fjmu.edu.cn)

根据美国医学社会学家F.D.沃林斯基的观点，职业(Profession)的特点是掌握相关知识体系与技能，并服务于他人，在职业过程中还需要承担一系列的责任，包括维持一定的技能水平、保持诚信的服务关系、遵守行业社会道德、坚持利他主义以及维护公共利益等[1]。个体对于这些职业责任的坚持承担是其职业精神的体现。医师职业精神是医学实践中的一个重要组成部分，它包括建立公众和医生之间信任的价值观、行为和关系[2]。随着社会环境的变迁，医师群体的职业精神发生了改变，关于现代医师职业精神的描述比较具有代表性的是在2002年发布的《新千年医学专业精神：医师宣言》(以下简称《宣言》)，该《宣言》是美国内科理事会(ABIM)、美国内科医生学会-美国内科学会(ACP-ASIM)和欧洲内科医生联盟(EFIM)共同研究的成果，目前已被美国、德国、英国、中国等36个国家所认可。《宣言》明确提出“把患者利益放在首位”“尊重患者自主性”和“社会公正”是医师职业行为的基本准则，并且细化了医师职业责任，包括致力于提高业务能力、对患者诚实、为患者保密、和患者保持适当关系、不断提高医疗质量、促进医疗资源共享与公正分配、进行科学知识的创新，并保证知识的可靠性、通过控制利益冲突维护信用、承担本专业内部的责任[3]。我国于2005年开始医师宣言的推广工作，在推广过程中努力使国际医师职业精神本土化。

为了解临床医务人员对医师职业精神的认知与实践现状，探索临床医务人员的医师职业精神的阻碍与促进因素，从而能够发现提升医师职业精神的教育路径，本课题组在网络发起对临床医务人员的一次问卷调查。调查内容包括人口学信息、医学人文受教育情况、对当前医师职业精神评价以及医学伦理要素的认知与实践情况。共回收192份有效问卷，其中高级职称(副高及以上)99人，非高级职称(中级及以下)93人。通过调查的数据分析，可以从临床医务人员的角度反映出当前医师职业精神养成的状况，并依据客观数据提出加强医学伦理素养，可以促进医师职业精神提升的判断。

1 加强医学伦理素养，促进我国医学专业精神从科学精神到人文精神转型

1.1 医学人文是现代医学教育的必要内容

医学技术的飞速发展改变了医疗服务的实施过程，例如达·芬奇机器人在一定程度上可以代替医生实施手术操作。处在技术旋涡中的医务工作者以争取最早掌握高新技术在学界占领一席之位。技术至上的医疗实践间接影响着医学教育的实施，现代医学教育过分强调专业知识与技能，而忽视了医学人文素质的培养，导致临床医务工作者蓬勃的科学精神与轻描淡写的人文精神呈现出显著的不和谐。本次问卷调查研究显示，有42.2%的被调查者坦诚没有(或没印象)接受过系统的医学人文教育(如医学伦理学、医学心理学等)，其中高级职称群体中未接受过医学人文教育的占47%，非高级职称占37%。

医师职业精神是科学精神与人文精神的统一，其中科学精神是基础，人文精神则是主导。在人文素养的引导下，医务人员能够规范实施医学技术，这二者是相辅相成的。早在中国明代就有对医学人文素养的强调，医家陈实功在《医家五戒十要》篇中指出，医者需“先知儒理，然后方知医理”，强调了医学人文作为道德树立与精神引导的重要性。国际医学教育学会(IME)在2001年出台了《全球医学教育最低基本要求》，界定了医学生必须具备的基本能力和素质，其中职业价值、态度行为和伦理位列医学教育最低基本要求的首位。医学实践也证明了医学的发展与进步离不开人文知识的支持与指引[4]。医学实践中人文精神凸显为伦理精神。医学伦理素养的培养与提升，对医务工作者医师职业精神的养成与提升尤其重要。

1.2 辨析道德至上与医学伦理素养

“仁医仁术”是自古以来医家的崇高道德要求，培养道德高尚的医者也就成了医学人文教育的目的，这也容易导致简单地将医学道德教育与医学伦理教育等同起来。本次调查发现，约63%的被调查医生认为“德近佛，才近仙”是对医生过高的道德要求。然而，实践证明设定过高的道德门槛并不利于医师职业精神的养成。医学人文教育者逐步意识到医师职业精神的培养不仅仅是单纯的道德灌输，也要教导好医者“如何用正当的方法做对的事”(Do a good thing in a right way)[5]，即在临床实践的两难困境中如何做出恰当决策，这是在医疗实践中医学伦理决策能力的体现。

随着现代医学伦理学思想的普及，医师职业精神的塑造过程应该是从医学伦理层面对规范的、良好医疗行为习惯的建立过程。这个过程包括学习医学伦理基本思想与观点(如生命神圣观、生命质量价值观)，推演出医学伦理的理论与原则(如后果论、道义论)，进一步根据医疗实践掌握伦理规范，以此引导自己该不该做某事、如何在实践中做对的事。调查也发现，基于医学伦理学的医学实践标准具有更强的可执行性，容易为临床医生所遵循。通过培养医师优良的医疗职业伦理素养，从而加深对临床伦理纷争的理解，提高医学行为决策中伦理分析、判断和选择的能力，更有利于医师履行职业责任。

2 加强医学伦理再教育，迎接医疗新形势下医师职业精神受到的冲击与挑战

新形势下医师职业精神发展面临困境。其中紧张的医患关系、医疗市场化、医疗资源缺乏是阻碍医师职业精神建立与发展的主要因素(分别约有91%、76%、64%的被调查医生表示认同)。在现实的困境中，加强医学伦理素养的提升，在医疗实践中落实尊重、有利、无伤、公正的原则，有利于培养医师职业精神的利他主义，自我规范，保持技能卓越，从而全面提升医师职业精神[6]。

同时，近年来在医疗实践过程中，医学伦理学的监督作用、社会协调作用越来越受到重视(约有82%的被调查医生认同医学伦理学的指导作用)。如《器官移植法》要求临床器官移植前的伦理审查；《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》要求所有涉及人的生物医学研究从立项到实施，均要接受伦理审查与监督；医院伦理委员会的设立与发挥作用；医学伦理查房等都彰显出医学伦理在规范医疗实践中的重要作用。故而，医务工作者在长期医疗实践中，必须具备理论上的伦理指导和行为上的道德选择能力，才能更好地适应新时期我国医师职业精神所面对的挑战。

3 构建医学伦理再教育模式促进医师职业精神提升

医师职业精神的建立是潜移默化的，受到社会环境、教育程度以及日常医疗实践等多方面的影响[7]，因此，通过再教育的方式对临床医务人员的职业精神进行塑造与培养是可行的。对医务工作者的医学伦理再教育因教育对象的不同，其有别于对医学生的教育模式。这种针对成人的再教育更为重要的是知识的内化与能力的形成。如应该如何应用医学伦理学的原理，对临床实践中的具体问题进行分析，并能够批判地思考、伦理论证，最终做出较为正确的临床决策，更好地为人民的身心健康服务。

3.1 革新医学伦理再教育方式：发展“互联网+”教育模式，普及医学伦理教育

当前医师职业精神发展不尽人意[8]，在本次调查群体中，超过四成的临床医生缺乏系统的医学人文教育(包括医学伦理学)，这与长久以来重视科学精神、忽视人文精神熏陶的医学教育模式有关[9]。同时，医疗资源分配机制的缺陷，使三甲医院的医生常常超负荷工作，难以有额外的时间和精力接受医学伦理教育。因此，要促进实现临床医生的医学伦理再教育，打破时间和空间的限制尤为关键，“互联网+”的创新教育模式便是突破这一阻碍的有效途径。

将“互联网+”的创新教育模式应用于医学伦理再教育中，不是简单地将面授课程转变为网络视频，其创新性与实用性体现在教学方法、教学形式方面：①教学方法方面，医学伦理再教育中需要更多采用以案例为基础的教学法(Case-based Teaching)，即通过对伦理学理论知识的讲解后，引导学习者对医疗实践的特定情境或事件进行讨论，鼓励学习者积极参与探讨解决的办法，达到人文能力的提升；②教学形式方面，在线学习部分的教学视频将知识碎片化，每一个知识点视频大约5～10分钟，这样能够促进学习者利用零碎的时间，针对缺陷的知识结构，有目的地学习和提升解决问题的能力。

在“互联网+”医学伦理再教育模式中，提供给学习者丰富的案例，让促进学习者在模拟情境下达成了“如何用正当的方法做对的事”，增加了学习的趣味性与实用性；同时，网络碎片化的学习增加了学习者接受教育的便利性，促进医学伦理再教育的普及。

3.2 转变医学伦理再教育宗旨：美德宣教的同时，加强鼓励践行伦理决策与行为

医乃仁术，美德教育在医生的职业道德培养过程中不可或缺。“德近佛、才近仙”的高要求却在实践中对多数的医疗实践者来说难以执行(约有62%的医生评价为困难)。践行符合伦理辩护的优良临床决策与行为、学会“如何用正当的方法做对的事”对临床医务工作者来说具有实践意义。例如：某些患者因个人信仰预立医疗指示卡，上面写着：“本人指示在任何情况下，都不可为本人输入全血、红细胞、白细胞、血小板和血浆。即使诊治本人的医护人员认为，只有输入上述成分才能保全本人的生命，本人也不接受”。在该类患者失血性休克需要急救输血时，带来临床上特殊的伦理困境，坚持道德至上、生命至上理念的医生在面对这种情况时，往往难以作出抉择；而践行医学伦理原则的医生则会倾向于尊重患者自身的价值选择，尽可能采取其他的治疗措施，即便无法挽救患者的生命。另一方面，拥有较好医学伦理素养的医务人员通常不会是个道德低下的人。医师职业精神教育不是单一的道德至上思想灌输，而是培养医务人员在伦理两难困境下的抉择能力，能够尊重价值观的差异、平衡风险与收益、恰当应对利益冲突，既能保持医学职业的专业性，又能发挥其社会性。

3.3 明确医学伦理再教育内容，旨在提升医师职业精神

教育的目的应该是人的全面发展，医学伦理再教育要做到有的放矢。临床医务工作者的伦理素养可以体现在认知方面、行为方面以及二者的协同性上。经本次调查研究，大多数(超过87%)被调查医生均认同《新千年医学专业精神：医师宣言》中所强调的医师职业精神的基本原则与十项医师职业责任，说明现代临床医务人员保持着较高的伦理认知水平。但认知情况与实践情况不尽相符，医务人员的伦理行为践行不足具体体现为：约有18%的被调查医生在多数情况下无法践行“把患者利益放在首位、尊重患者自主性以及促进社会公正的基本原则”；在十项职业责任中，约有27%的被调查医生在多数情况下无法践行“临床医务工作者有责任促进医疗资源共享与公正分配，例如病床分配、器官移植等”；约有31%的被调查医生在多数情况下无法践行“临床医务工作者在保持严谨的职业态度的同时，还要进行创新性的专业探索”；约有17%的被调查医生在多数情况下无法践行“只有经过临床试验验证的可靠知识才能应用于临床”；约有19%的被调查医生在多数情况下无法践行“医生要积极承担本专业医疗、科研、教育、社会服务等责任”。医务人员伦理行为践行不足的原因与医疗体制有一定关系，但更多部分是因为医务工作者缺乏伦理教育而内化的一种专业责任。由此，医学伦理再教育的侧重点可转向更强调“知行合一”，如尊重、公正、有利等原则在医疗实践中的具体应用。强调把患者利益放在首位、尊重患者自主权，并丰富“促进医疗资源共享与公正分配、进行科学知识的创新，并保证知识的可靠性、承担本专业内部的责任”等方面的内容。例如，在促进医疗资源共享与公正分配方面，特别强调公正原则与社会公益性原则。在临床上的公正原则并不是医疗资源的“绝对平均”，而是相对平等，特别是在重大医疗决定面前，例如在面临器官移植的受体先后排序问题时，医生自身考量医疗方面的因素，如不同受体的生理条件与适应性等；此外，要注重树立伦理审查意识，递交医院伦理委员会来评价社会性因素，如“家庭优先原则”[10]。再如，在进行科学知识的创新、并保证知识的可靠性方面，临床科研项目是医务人员进行知识创新的主要途径，可以增设《医学科研项目设计与申报》、《医学科研伦理审查》等特色网络课程，培养医务工作者医学科研的科学素养和伦理素养。

4 总结

医学伦理素养作为医师职业精神的重要内容，在宣扬美德的同时，也应该强调“如何用正当的方法做对的事”，更易于实现医学人文与医疗实践的融合。通过“互联网+”的医学伦理再教育方式的创新、强调临床决策的医学伦理再教育理念以及明确当下医学伦理素养的短板内容，从而促进医师职业精神的提升，这对改善医患关系、优化医疗环境和培养符合社会发展需要的高素质医学人才具有非常重要的现实意义。