国外养老健康服务模式对我国的启示*

王子颖慧，尹 梅

(哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150010, 1287742661@qq.com)

伴随着科学技术的发展，人类的寿命得到了极大的延长，但伴随而来的人口老龄化问题也日益严重。老年人口数量的增长，尤其是失能及半失能老人的增多使得医疗保障及对老年人的照护问题日趋明显。国外发达国家在老年人长期照护服务制度的设计方面经过长期实践，已取得了良好的效果，分析研究这些成熟的养老健康服务模式，对我们开展养老健康服务具有重要意义。

1 国外养老健康服务模式医养结合养老模式的典型范例

1.1 美国养老健康服务关于长期照护的实践

美国作为发达国家，早在1940年就开始逐渐步入老龄化社会，因其经济发展水平较高，美国养老模式主要为商业养老模式。美国的医疗保险制度分为政府的社会保障医疗计划、团体保险计划及个人投保的商业医疗保险计划。65岁以上老年人医疗保障负责主体是联邦政府，而团体保障和个人保障的主体为雇主和个人[1]。社会保障医疗计划主要分为医疗照顾计划和医疗援助计划，都是这二者同时也是全方位养老服务( The Program of All-Inclusive Care for the Elderly)的主要保障。在1997年出台的《平衡预算法案》中提出：全方位养老服务(PACE)计划是一种新型社区居家养老服务模式，其服务对象限于55岁以上、需要医疗卫生服务和其他护理服务的社区失能、半失能老年人[2]。PACE计划通过对基本医疗、急性和长期护理服务以及医疗照顾 (Medicare)和医疗援助(Medicaid)，与商业资金进行整合，服务内容主要由社会机构提供，主要涵盖初级日常照料、预防保健、疾病诊治、康复训练、专业护理等综合性服务。在向目标对象提供一站式服务的同时，对患有慢性病、需要长期护理的老年人群体及其他需要高成本护理的群体来说，PACE计划也能够降低疾病的诊疗成本并节省照护费用。这使其具有独特的优势和良好的应用前景。

PACE计划的服务质量受到美国医疗保险和医疗救助及各州管理署的监督管理。根据协议，需要通过建立内部质量保证委员会来确保PACE计划的运营和提供的服务具有稳定性和一致性。通过对服务对象的调查发现，其具有较高的服务满意度。

1.2 欧洲国家养老健康服务护理模式的研究

1.2.1 英国。

英国主要采用国家保障型长期护理模式，由国家财政出资，对需要长期护理的人员采取机构护理和社区护理的模式。长期护理服务创办机构包含地方政府、志愿者和私人，分为照料院、护理照料院、专家照料院三种类型。英国老人社区护理网络中老年护理院是最重要的形式，主要由政府相关部门负责协调管理[3]。

英国老年长期护理费用包括政府地方财政补助和地方政府成立的基本医疗信托基金两部分，主要由英国国民医疗保健系统(National Health Service,NHS)、地方政府和个人三方承担。英国老年护理院护理服务采取十分严格的规范化监管，2000年通过的护理标准法规定，由护理质量委员会负责制定护理院的护理标准并进行严格监管[4]。

1.2.2 法国。

法国在1985年便成为老龄化国家，65岁以上老人所占比重高达19.1%，75岁以上老人的总数已升至560万[5]。法国拥有覆盖面广、保障水平高的社会养老保险体系。无论哪种养老医疗模式，医养费用主要以医疗保险支付和地方财政拨款，个人支付部分较少。当然还可根据个人实际情况，购买商业医疗保险。

在老年人诊疗照护方面，法国的医疗机构专门为老年人设立了老年专科，专门为老年人提供综合诊疗护理服务，并在住院部设立日间病房、短期病房、常规住院病房和临时托管病房等形式，满足老年人的不同需求。法国的养老机构提供一般性医疗服务，并已建立较为完善的转诊体系，以保证患病老年人能得到及时有效的治疗。居家养老可以选择医院提供上门服务的医疗团队为自己提供医疗服务，患有慢性病的老人则可以选择由全科家庭医生负责疾病的诊断和处理，家庭医疗机构负责提供设备和技术，并进行监督随访，自由职业护士负责对患者进行长期护理的照护模式，三者结合协作，对老年人提供全方位的连续服务。

1.3 日本养老健康服务的研究关于长期护理的保险计划

1985年日本65岁以上人口占比10.3%，而到了2013年该比例已经高达25%以上。日本已经成为世界范围内老龄化最为严重的国家之一。随着老龄化问题的日趋严重，日本政府早在1963年就设立了针对养老问题的长期照护机构，并于2000年实施了社区护理和机构护理相结合的全民长期护理保险计划。护理制度在家庭护理为前提的基础上以公共福利服务和市场化服务为补充，逐步建立起“管理人员-专业工作人员-照护者”的社区照顾工作体系[3]。日本长期照护主要有特别护理之家、老年福利中心及日间照顾中心三种模式。照顾中心负责老人的早晚接送，专业护理人员进行专业照护。特别护理之家主要由护士、 介护等人员构成，其护理人员有一定医学知识，对患有老年痴呆症的老人提供专业照护，对失能及半失能老人亦能提供生活照料；老年福利中心主要为所在辖区内的老人提供体检、健康教育及保健服务等。老人也可以根据自身需要的自理程度和患病的严重情况选择不同的护理方式，从而满足老年人多方位的需求；而日间照顾中心的主要服务对象是那些需要日常生活照顾及需要康复训练的老人，为其提供必要的日间照护服务。

日本介护人员培养制度较为完善，介护专业已被纳入学历教育中。日本老年护理专业设置分为三个层次：老年专科护士(CNS)、介护福祉士及社会福祉士。日本的介护在上岗之前，要进行专业培训，并需要通过国家资格考试。在护理费用的筹资方面，日本采用了多元化筹资方式：公费50%(国家25%、都道府县12.5%、市町村12.5%)，保险费50%(其中65岁以上老人承担18%， 40～64岁加入者承担32%)[6]。

2 我国养老健康服务“医养结合”模式的现状

2.1 “医养结合”在养老健康服务中的意义

我国已全面进入老龄化社会，养老机构提供高品质的养老服务是至关重要的，如果医疗机构和养老机构结合，催生出医养结合下的高品质养老产业，这将是一个“夕阳的产业、朝阳的事业”。目前普遍将“医养结合”定义为一种更为充实的新型养老模式，除了为老年人提供传统的日常起居照料、心理关怀外，还可提供专业的医疗保健康复及临终关怀等项目，使患病老人在养老机构内也能得到及时治疗。医养结合模式以现有的养老服务体系为基础，为老年人提供医疗照护服务，以提升老年人疾病的诊治、对失能老人护理和病后康复等医疗服务能力为目的。

2.2 “医养结合”的常见模式

我国医养结合养老模式还没有统一的界定标准，以全国各地试点经验，大体分为三种模式：“整合照料”“联合运行”及“支撑辐射”。此外，还有另一种分类方式，是通过医疗机构与养老机构的融合，将医养结合养老模式分为在医疗机构内加设养老机构、养老机构内加增医疗机构及医疗机构与养老机构合作三种形式。

2.2.1 医疗机构内设置养老机构。

主要分为两种模式，其一是在医疗资源充足的大型医院设立老年病专科，配备一定数量的床位，为老年人提供医疗、照护、康复、健康教育、临终关怀等专业服务。其二是将相关基层医院，转型为针对老年人医疗康复、疗养、养老的专门机构，以达到医疗资源整合，医养结合的目的。目前在国内有代表性的试点机构有重庆医科大学附属第一医院内开设的青杠老年护养中心[7]。

2.2.2 养老机构增设医疗机构。

从基础建设和床位都较为合适的养老机构或福利院，按医院标准以满足该地区养老需求的床位数，并配有相应的医院科室，形成兼具养老、医疗、康复、长期护理等功能为一体的医养结合养老机构[7]。国内有代表性的试点是北京市第一社会福利院、青岛福山老年公寓、天津康泰老年公寓等。

2.2.3 医疗机构与养老机构合作。

医疗机构和养老机构合作共赢，实现以医养结合为目的的健康养老服务模式。医疗机构为养老机构人员做医疗护理培训，满足基本的就医服务能力；在养老机构的老人需要就医时，可由绿色通道在最短时间内转到合作的医院中治疗，病情稳定后，再回到养老机构做后期康复治疗，形成双向护理模式。中南大学湘雅三医院与湖南康乃馨养老机构的合作试点属于这一类。

3 养老健康服务“医养结合”养老模式存在的问题

3.1 “多龙治水”式管理，政策法规不完善

按照我国此前行政管理体制，养老机构隶属民政部门管辖，医疗机构隶属卫生部门，医疗保险费用由人社部门主管。这势必造成医养结合模式处在“多龙治水”的局面。部门间职责界定不清，责任不明，不仅可能导致人力、物力资源的浪费，还严重阻碍着医养结合的健康发展。

在政策方面，虽然现在大力倡导养老产业的发展，我国也相继出台了一系列有关老年养老服务业发展的法律法规，如《中国老龄事业发展规划》等，但还没有专门针对老年人长期照护保险方面的法律法规。在老年照护制度和规范上有明显欠缺，行业准入、质量评估、养老机构与医疗机构间转诊制度、医保报销等缺乏指导规定。各地自由发展，导致医养结合服务市场的行为缺乏规范性。我国目前还没有明确针对养老费用的医疗保险报销机制，因此在很大程度上限制了失能、半失能老人入住养老机构的积极性，无法满足大多数老年人的养老服务需求，这显然不利于我国养老事业的发展。

3.2 资金投入来源单一，养老机构发展后劲不足

目前政府对“医养结合”事业发展方面的基础设施建设和运营发展的支持尚显不足，传统的医疗机构和养老机构早已形成了固有的筹资模式，无论是医疗机构内设养老机构还是养老机构增设医疗机构，都需要资金支撑专业设施建设和医疗团队的培养，而主要资金的来源还是由政府资助，社会力量投入十分有限，养老机构的发展后劲不足。

3.3 照护体系不健全，专业护理人员短缺

相比于国外，医养结合式的养老机构在我国所能提供的照护服务相对单一，对老年人的健康教育和心理、精神健康管理有所忽视，无法做到针对疾病进行专项护理，无法满足老年人的多元化护理需求。长期照护服务人员缺乏专门的准入门槛，护理质量评价监督体系不完善，无论是哪种医养结合养老机构，其本身的特殊性决定了其要具备更专业水平的医疗护理人员。但目前仍存在诸多问题，不仅专业人员缺口较大，服务质量难以得到有效保证，同时大部分护理人员的学历水平较低。

4 国外经验对完善我国养老健康服务的启示

目前养老健康服务项目投资渠道不畅，老年人医疗保障制度碎片化、缺乏统一结算机制，都会影响医养结合的发展。学习借鉴国外成熟的经验对完善我国养老健康服务有极大的意义。

4.1 快速完善老年护理发展的保障制度

相比于西方国家经过长期的改革得来的医疗养老保险制度而言，我国的老年长期保险制度还在起步阶段，应充分借鉴发达国家社区护理服务立法经验对我国老年长期护理保险制度做出规划。

在政府管理方面，国家卫生健康委“三定”方案的出台确立国家卫健委下设“老龄健康司”，负责组织拟订并协调落实应对老龄化的政策措施，组织拟订医养结合的政策、标准和规范，建立和完善老年健康服务体系，承担全国老龄工作委员会的具体工作，这将有力消除“多龙治水”式管理。

4.2 积极促进与社会资本的合作

在“医养结合”养老模式的发展方面，政府不应该是唯一的主体，应该充分利用基础医疗资源，对中、小型医疗机构进行统筹规划，同时完善福利院、养老院等机构，多方面推进长期护理服务体系的构建与完善。同时建立政府、市场、社会机构、社区等多元主体共同参与治理的综合模式，通过社会资本的大力引入，创新服务模式，着力扩大供给并推动良性合作，来满足人民群众多样化且多层次的健康需求。

4.3 建立专业化的老年护理培训体系

加强基础医疗护理设备和人力资源的培训，逐步完善专业护理团队。借鉴发达国家的老年护理专业人员培训考核体制，除了常规的疾病相关诊疗知识外，将心理学、伦理学等学科的知识技能纳入到培养和考核体系中，根据“生物-心理-社会”医学模式，全方位培训护理人员，并尽快制定上岗及执业制度，建立标准化护理分级制度，保证护理规范化。合理分配医疗资源，在综合医院以及养老机构之间建立以区域划分的双向转诊制度或开设急救通道，保障“医养结合”养老机构的医疗保健的必要支持。此外还应提高待遇，鼓励引入优秀医疗护理人员或退休的医务工作者加入到医养结合养老健康模式中来。