医院药物临床试验受试者权益保护及对策

程 毅，布格拉·米吉提，张翌韦，袁明奎，杨建华, 鲁瑞萍

(新疆医科大学第一附属医院药物临床试验机构，新疆 乌鲁木齐 830011,55651358@qq.com)

临床试验(Clinical Trial)是指任何在人体(病人或健康志愿者)进行的医疗产品(包括药物、医疗器械及复合产品)系统性上市前的临床试验研究，以证实或揭示试验产品的疗效与安全性[1]。在药物临床试验中，发生不良事件后，受试者的权益受到损害，对受试者遭受的损害进行救治和赔偿是一个不可忽视的重要问题。

在《赫尔辛基宣言》中，明确提出“因为参加临床研究受伤害的主体必须保证适当补偿和治疗[2]”。ICH-GCP的指导原则中提出，“申办者必须为受试者或研究者提供保险或经济赔偿，以解决由临床试验引起的索赔[3]。”目前世界各国对受试者的赔偿机制各不相同，但大体上可分为两类：过错责任原则和无过错责任原则[4]。美国没有设立全国性的法律来规定临床试验相关赔偿问题，欧盟设立了相关法案来规范对临床试验受试者的理赔工作[5]。日本、马来西亚、新加坡表示遵守ICH-GCP开展临床试验,印度要求与临床试验相关的损害或死亡由申办方或保险公司承担[6]。我国《药物临床试验质量管理规范》(Good Clinical Practice，GCP)要求申办者应对参加临床试验的受试者提供保险，对于发生与试验相关的损害或死亡的受试者承担治疗的费用及相应的经济补偿。在我国现行法律体系中，在药物临床试验损害上，还没有明确的条款来界定申办方/CRO的责任。本文为探讨如何规范GCP管理，降低临床试验的风险，降低受试者的损害，保护受试者权益。

1 受试者权益保护的重要性

随着我国药物研发水平的发展，越来越多的新药进行临床试验，目前我国每年有800多种新药进入临床试验，每年参加临床试验的受试者达50万[7]。目前我院有25个国家食品药品监督管理总局(CFDA)认定能够进行临床试验的专业，可承接II期、III期临床试验、进口药临床验证、医疗器械临床验证以及上市后药品再评价工作。目前累计承接项目200余项，每年参加临床试验受试者达300余人。根据《国家药品不良反应监测年度报告(2017年)》药品不良反应/事件报告情况显示，2017年全国药品不良反应监测网络收到药品不良反应/事件报告表142.9万份，其中新的和严重药品不良反应/事件报告43.3万份，较2016年增长了2.2%，占同期报告总数的30.3%[8]。由此可知，已上市的药品不良反应发生率依然很高。而临床试验药物或器械暂未上市，尚无安全性和有效性的数据，对受试者有一定的风险，如何保障受试者的安全和权益，降低风险对受试者有重要意义。我国GCP明确指出“伦理委员会和知情同意书是保障受试者权益的主要措施”“要求申办者应对参加临床试验的受试者提供保险，对于发生与试验相关的损害或死亡的受试者承担治疗的费用及相应的经济补偿。”但是并没有实施细则，也没有法律保障执行。

临床试验过程中如发生严重不良事件，临床试验保险可以给予受试者一定补偿，保障受试者的权益，同时还可以降低申办方因赔偿导致经济效益损失的风险。临床试验保险在国内刚刚起步，很多申办方还没有意识到其重要性，目前国内大型临床试验机构覆盖率不足40%[9]，目前我院正在逐步完善临床试验保险管理，在立项审核中，会审核保险相关材料，承接项目购买保险的比例越来越高，由过去的30%上升至目前的70%，随着国家相关法律、法规的健全，受试者保护意识的提高，受试者权益保护制度体系将逐步完善。

2 受试者权益保护的对策与建议

2.1 临床试验受试者赔偿的归责原则

在临床试验实施过程中，涉及的当事人主体包括：申办者、研究者、受试者。申办者发起一项临床试验项目，研究者在申办方委托下在医疗机构中执行临床试验方案,受试者充分知情和自愿的原则下参与试验。

临床试验使用的药物，还未进行新药注册，不是法律意义的药品。我国临床试验和伦理相关法规要求，药物临床试验采取无过错补偿原则[10]，归责原则和举证责任的分配是临床试验赔偿的核心问题，如受试者受到损害，只要不能明确排除该损害与药物的关系，受试者只需要举证发生的损害与临床试验存在因果关系，申办方需为发生临床试验相关的伤害或死亡的受试者承担相关治疗费用和经济补偿。但在实际工作中，如何确定受试者的损害与试验药物的相关性，临床试验不同于一般的医疗行为可以获得准确的疗效，试验疗效存在未知性和不确定性，相应损害无法获得准确的评估[11]。

2.2 对医疗机构和研究者的启示

2.2.1 加强伦理委员会的审查能力。

伦理委员会在审查临床试验方案时，需重点关注临床试验保险文件，需对保险内容、保险险种、保额、责任范围、免责条款、保险说明书、保单期限进行审查，审查临床试验中可能出现的不良反应是否在免责范围，保险险种是否能充分保护受试者的权益，保单期限是否截止到临床试验结束等涉及受试者权益的条款。还需备案责任保险合同复印件，避免受试者的赔偿因申办方破产而无法获得，如果发生SAE，可以作为司法审判的重要证据[12]。对于国际多中心临床试验，如遇到临床试验保险合同为英文版，需要备案中文版保险合同，避免因发生纠纷时，因临时翻译造成的倾向性。目前申办方提供的大多为临床试验责任险，少数提供的公众责任险或产品责任险，而这一类保险内容不适用于临床试验人群[13]。审查保险时可以聘请有法律、保险背景的专业人员参与审查讨论，保护受试者的利益。

2.2.2 强化机构对临床试验立项审查，控制试验风险。

为了控制临床试验风险，机构办公室在立项审查前，根据试验方案，评估试验风险等级，如为高风险项目，强制要求申办方为入组受试者购买保险，保护受试者的权益，降低研究者、医院的风险。对提供临床试验保险的项目优先接收、优先审批，将临床试验保险纳入申办方立项清单中，项目立项前需提供投保证明、保险合同(中文版)、保险说明书等备案文件。严格审核研究者与申办方签订的临床试验协议条款，双方的权利和义务，对于试验中受试者受到损害，如何救治、赔偿，需要明确双方的责任，还需要明确救治和赔偿的细则，邀请医院律师协助审核协议，特别是协议中关于不良事件的救治赔偿，发生纠纷时仲裁地的选择等保护受试者权益的条款。

2.2.3 加强临床试验质量管理，预防受试者权益损害。

强化机构三级质量控制体系，研究方质控管理、申办方/CRO的监查、第三方稽查。项目启动前，机构会严格进行启动前质量控制，与申办方共同对研究者(相应专业组成员)、监查员、临床协调员进行培训，确保项目组成员熟悉临床试验方案、不良事件处理、知情同意过程，培训合格后方能参与临床试验。项目启动后，机构办公室定期对入组病历进行质量控制，确保及时发现问题，解决问题。严格要求项目监察员按照监察计划监察，监察结束，及时将发现问题反馈给研究者、机构办，及时敦促研究者限期整改。

2.2.4 购买临床试验保险，保护受试者的权益。

我国的临床试验保险还刚刚起步，国内首个临床试验责任险是2008年民安保险公司推出的“药物临床试验责任险”，国内从事临床试验方面的保险公司不多，如平安保险、民安保险等[14]，药物临床试验保险相关的法律法规还不健全，虽然GCP中规定了“申办者应对参加临床试验的受试者提供保险，对于发生与试验相关的损害或死亡的受试者承担治疗的费用及相应的经济补偿”，但并没有相关法律保障执行。目前，国内申办方很少主动为受试者购买保险[15]，很多申办方对其重要性、购买流程都不熟悉，随着国家相关政策健全和受试者自我权益保障意识的不断提高，申办方开始意识到购买临床试验保险的重要性，越来越多的临床试验机构和研究者认识到保险对于顺利完成试验、风险分担的意义。目前《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》有明确要求，并要求机构伦理委员会应及时处理受试者的投诉，积极协助处理损害赔偿等相关事宜。我院还没有强制要求申办方为所有临床试验购买临床试验保险，对于风险等级高的临床试验，机构会强制要求申办方/CRO为受试者购买保险。

2.2.5 加强对研究者的GCP培训，规范知情同意过程。

目前我国研究者对临床试验认知不足，GCP意识不强，导致出现违背方案的情况出现[16]，而有效临床试验培训可以提高研究者的GCP意识。而临床试验与临床医疗工作互相交叉，一旦发生受试者损害，无法区分损害的原因，这就需要研究者严格遵守GCP和试验方案。我院机构每年会根据专业需求情况结合日常质量控制出现的问题开展针对性、差异性的培训，专业内部也会定期培训。充分的知情同意是保障受试者权益的重要保障，研究者需要告知受试者临床试验研究目的、可能获得的受益和风险，不良反应、替代治疗等内容。知情过程需要在安静的环境中进行，尽量用通俗易懂的语言进行知情同意，给受试者充足的提问时间和考虑时间，在充分获得受试者同意的前提下，双方才能签署知情同意书。研究者需客观告知受试者参加临床试验的受益和风险及发生不良事件的赔偿，不得利用特殊身份、提高补助形式诱导受试者参加试验，损害受试者的权益和利益。

2.2.6 规范不良事件的管理。

发生不良事件后，研究者应首先积极救治受试者，如需要抢救时应立即启动抢救机制，工作期间由住院医生、主治医生负责抢救、处理；值班期间由一线、二线值班医生负责抢救、处理，同时向研究者汇报。如需其他科室协助，迅速协调ICU或其他科室会诊协助处理或抢救，积极组织相关力量为受试者提供及时救治，保护受试者的安全和权益。同时及时告知主要研究者(PI)，如为SAE，24小时上报至相关管理部门、申办方、机构、伦理委员会。每个专业配备一名不良事件管理员，负责指导本专业不良事件的管理，定期分析本专业发生的不良事件，做好不良事件的跟踪随访，确保将受试者损害降至最低。

3 小结

在药物临床试验中，受试者作为完成临床试验的重要一员，要把保障受试者的权益放在第一位，发生不良事件后，要及时治疗和赔偿，保护受试者的权益。目前我国受试者赔偿相关法律制度还不健全，临床试验赔偿和保险制度还不完善，临床试验责任险的相关责任主体还不明确，2016年国家卫计委颁布了《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》，首次在临床试验中提出行政处罚制裁措施，这对规范临床试验发展有重要意义，随着我国临床试验的不断发展，相关法律制度会不断完善，受试者赔偿和保障体系会不断完善，受试者的权益会得到有力的保证，对促进临床试验发展有重要的意义。