美国人体研究知情同意对我国的启示*

郭岩岩，张 雪，马佳乐，石迅也

(哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081，695008806@qq.com)

1 人体研究中知情同意特点及内涵界定

1.1 人体研究中知情同意概念界定

“无论研究成果的科学价值如何，只发表那些遵从试验对象个人权利的研究成果才能发表，违背伦理原则的研究成果一律不发表”[1]，这是《新英格兰杂志》确立的在临床医学研究过程中保护人类研究对象这一现代科学研究制度的核心观点。在人体研究中，知情同意作为保护受试者自主权的重要原则理应被遵守。

人体研究中的知情同意与医学实践中的知情同意有所区别，它的概念应该被界定为“通过提供人体研究的充分信息，允许研究对象作出关于参与研究项目的有意义的个人决定，增进受试者作为研究对象的个人自觉能力”。它作为一种研究，能够降低研究人员和研究对象之间知识与权力的失衡，促进研究对象的遵从与合作，保护受试者的合法权益。

1.2 人体研究中知情同意的特点

1.2.1 研究者负有告知与说明义务。

由于人体研究的不确定性，从尊重受试者自主性的角度考虑，研究者必须对关于研究风险的信息进行告知，让受试者自主决定在参与研究中是否愿意承担这些风险。研究者一方面需说明使用受试者所提供的试验或研究资料进行何种研究；另一方面需要研究人员在提供信息时，必须使用受试者或其代理人能够充分理解的语言，不能使用诱导受试者放弃权利或免除研究人员、研究赞助商、依托单位义务的语言[2]，信息的传达方式与信息本身具有同等重要的地位。研究者的告知说明义务一般不可免除，只有在研究带来的风险极低，或者研究使用的研究资料来自人类生物资料库时，并有事先知情同意选项告知的同意的受试者资料才可直接免除。

1.2.2 避免使受试者有治疗的误解。

受试者因同时兼具病人身份，很容易将自己定位为“治疗的病人”，而不是“研究中的受试者”，而研究者主要以研究作为主要的思考方式，与一般的医师以病人的福祉为首要责任不同，人体研究不一定有利于受试者本身的治疗利益，因此研究者需要告知此项研究对受试者医疗利益的贡献程度，不能仅告知可能的利益而忽略可能的风险或付出。不可使受试者产生不切实际的期待，避免使受试者对研究者有过度的依赖或托付身体、生命之心态。

1.2.3 相关研究利益的告知。

对于研究者所追求的研究利益，以及从该研究可能得到的商业利益，可能会导致受试者自主权受到侵害。人体研究中的研究者与受试者常常面临着利益冲突，在这种情况下研究者需要对相关的研究利益进行告知，使其在无任何强迫及其他影响的情境下自主作出决定。

2 美国人体研究知情同意介绍

2.1 美国人体研究知情同意的法规溯源

1969年美国公共卫生署(PHS)，要求研究机构内部设置“机构内伦理审查委员会”(IRB),首次对于人体试验研究采取管制规范，要求通过委员会审查之研究机构内部自律机制，强化对于研究参与者的保障。Tuskegee梅毒研究(Tuskegee Syphilis Study)事件爆发后，联邦政府的健康、教育与福利部门(HEW)制定了《国家研究法》，美国国会于同年通过了该法，并要求任何国家资助的生物医学研究必须建立研究机构内部评价机制[3]，推行拟定人体研究时应遵守的伦理原则及管制机制。在其存续的1974年至1979年间，提出过十份报告，最有影响力的是1979年提出的《贝尔蒙特报告》(The Belmont Report)[4]。《贝尔蒙特报告》公布后，HEW着手修订其1979年所订立的法规，1981年卫生及人类服务部(HHS)核定了该修正案，即美国著名的联邦法规45 CFR 46,又称共同规则，直到1991年6月修订后，45 CFR 46始终用于所有受联邦资助的研究。2011年7月HHS发表了法规修订的事前声明，公开寻求社会各界的建议，2015年9月8日，HHS以及其他15个联邦部门及单位，联合发表了修改现行法的《修法提案公告》，公告的最终版本于2017年1月19日由美国行政管理部门正式通过，将于2018年1月19日生效。

2.2 美国人体研究知情同意的相关规定

2.2.1 美国人体研究知情同意的一般规定。

美国人体研究知情同意应当告知的事项。对于人体研究知情同意告知事项，美国《贝尔蒙特报告》按照“理性志愿者标准”提供信息。在45 CFR 46.116(a)中规定应当告知的事项包括：①研究目的、参与研究的预期期限、研究过程；②任何合理可预见的风险、伤害或不适；③研究结果对研究参与者或其他人可能带来的利益；④适当的替代治疗方案；⑤保密与隐私权之保障范围，研究所涉及的风险；⑥任何赔偿措施，以及当损害发生时是否有医学治疗措施；⑦受试者对关于研究或自身权利方面的问题的咨询途径；⑧受试者参与研究必须是自愿的，并可以在任何时候拒绝或停止参加试验，这些行为不涉及任何处罚和福利的丧失[3]。

在2017年通过的新法中规定在知情同意书最开始处，应该将研究的关键资讯以摘要的形式呈现，以帮助受试者更好地理解即将要告知的内容。

美国人体研究知情同意跟踪审查的相关规定。联邦法规45章46条109(e)规定[4]，应根据人体研究危险程度进行持续性审查，至少每年一次。在审查当前知情同意书时，IRB应当审查的内容包括：①当前已批准和建议的同意书仍然是准确和完整的；②与研究对象继续参加研究的意愿有关的任何重要的新发现是否提供给受试者。另外无论何时获得新信息需对知情同意书进行修正时，都要对知情同意书进行审查。

2.2.2 美国人体研究知情同意关于未成年人的特殊规定。

在美国绝大多数州，父母双方对婚生子女有同样的知情同意权；若已离异或从未结婚，拥有法律监护权的单亲父母独自拥有子女的知情同意权，但是，医师没有权利在父母要求下提供不适当的医疗活动。美国联邦法规规定当受试者为未成年人时，应采用未成年人知情同意加监护人许可的“双重同意制度”，该制度要求在研究前不仅要取得监护人的知情同意，还应以未成年人所能理解的语言和方式取得未成年受试者的同意。对于告之的内容与方式随着未成年人年龄的不同而有所变化，对此美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)根据年龄将未成年人分为了三个阶段，对于6～7 周岁的未成年受试者，研究人员应向其做一个简单的口头描述，获得其口头同意，并由研究人员将此过程记录在知情同意书中，在结束时见证人需要在知情同意书中签名;对于8～13 周岁的未成年人，采用与6～7周岁未成年人同样的方法，唯一的区别在于口头描述的内容更加完整；13周岁以上的未成年人，需要使用与未成年人年龄相适合的文件格式取得其书面同意。为了更好地保护未成年受试者，其父母或监护人以及与研究有利害关系的人不能作为口头“愿意”的见证人。

2.2.3 美国对人体研究知情同意的监督机制。

针对人体研究知情同意的监管，美国采用“双重监督”制度。由IRB审查知情同意书，保证所有要求的信息都向受试者清楚地表达出来。由美国政府中的卫生与人类事业部(DHHS)授权人类研究办公室(OHRP)负责对所有由DHHS开展或资助的人体研究中的IRB进行监督；由食品药品监督管理局(FDA)负责对药物临床研究中IRB进行监督。

3 我国人体研究知情同意制度存在的问题

3.1 相关的法律规范位阶低

在我国与人体研究密切相关的法律规范主要有《药物临床试验质量管理规范》(GCP)《药物临床试验伦理审查工作指导原则》《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》(以下简称《办法》)《医疗器械临床试验质量管理规范》。这些法律规范最高级别为规章，按照我国宪法和立法规定的立法体制，行政规章属于最低位阶。

3.2 研究者告知的内容不完善

我国GCP第 14 条采用列举的方式对研究者的告知内容进行规定，与美国人体研究中必要告知事项相比，我国研究者欠缺对相关利益冲突告知的要求。而在人体研究中，研究者所追求的利益往往会损害受试者的合法权益，受试者不了解所参与的研究中的利益冲突就无法科学、合理地作出决定。

3.3 弱势群体法律规范过于笼统

我国对于弱势群体作为受试者开展人体研究时的知情同意的法律规范只是原则性的规定，缺乏具体的指导规范。在现有的法律法规中，GCP第15条规定，无知情同意能力的受试者在参与人体研究时应满足以下三个条件：①伦理委员会同意；②研究人员确定参加研究符合受试者的自身利益；③其法定代理人同意[5]。另《办法》的第19条、第34条提到对儿童、孕妇、智力低下者、精神障碍患者等弱势人群作为试验参与者时予以特别保护[6]，但并未具体规定特别保护的措施。

3.4 人体研究知情同意监督管理不完善

《办法》的第12条、第20条提到在开展伦理审查时，伦理委员会应对提交的审查所需的材料、知情同意书等文件，及时组织伦理审查，对知情同意书内容及取得知情同意的过程进行重点审查。这两条规定中审查对象均为知情同意书，而欠缺与受试者的直接沟通，将会导致伦理委员会无法确保受试者真正理解告知的内容。

另外《办法》第40条提到两个对医学研究伦理审查工作进行检查和监督的两个部门“国家卫生计生委”和“国家中医药管理局”，分别负责全国涉及人的生物医学研究、全国中医药研究的伦理审查工作。该项规定虽然对检查和监督部门进行了明确，但是在具体的审查内容中并没有涉及对人体研究中“知情同意”的审查。

由以上的法律法规可以看出我国欠缺关于人体研究知情同意监管的具体规定；这将影响伦理委员会对人体研究中知情同意的监督力度。

4 人体研究知情同意机制重构

4.1 提高人体研究法律法规的位阶，完善告知事项

在美国，联邦法规对人体研究受试者的保护进行了规定，根据我国的国情，提高人体研究法律规范的位阶，应由人民代表大会或国务院制定一部生物医学研究领域人体研究受试者保护的法律或行政法规，在制定的法律或行政法规中有特定的一章对受试者的知情同意进行具体规定。

对于知情同意告知的内容，应增加“利益冲突”这一事项，效仿美国的做法，颁布相关的司法解释，对于利益冲突制定一定的告知标准；在伦理委员会认为存在利益冲突时，对冲突内容进行公开；另外，对于告知内容应当具有一定的弹性，除了对一般应予以告知的信息加以列举，应效仿美国确立一个抽象的研究者告知标准。

4.2 细化对未成年人人体研究知情同意的特殊规定

当受试者为未成年人时，我们可以借鉴美国获取其知情同意的制度。可将未成年人分为三个阶段，分别是0～5周岁，5～10周岁，10～18周岁。对10～18周岁的未成年受试者应取得未成年人及其监护人的双重书面同意，并要求与本试验无直接利害关系的见证人在知情同意书上签字。对于5～10周岁的未成年人，应当在获得其口头同意，并取得其监护人的书面知情同意，与本试验无直接利害关系的见证人在知情同意书上签字的条件下方可开展人体研究；对于5周岁以下的未成年人，需要取得至少两位监护人的共同同意才能进行人体研究。

4.3 加强对人体研究知情同意的监管

4.3.1 加强伦理审查委员会对人体研究知情同意的监督。

伦理委员会对人体研究的监督有助于保护受试者的合法权益，增强伦理委员会对人体研究知情同意的监督应保证以下三点：①在人员上应由从事医药相关专业人员、非医药专业人员、法律专家及来自其他单位的人员，至少7人组成，适用回避制度;②保证其有独立的经济来源，确保伦理委员会不依附于研究机构；③不仅要审查人体试验或研究的知情同意书，还需与受试者进行沟通，保证受试者真正理解告知的内容。

4.3.2 加强对伦理委员会的监管。

为了更好地保障人体研究知情同意的审查工作，还需要加强对伦理委员会工作的监督。对此可以借鉴美国在人体研究管理过程中实行的双层管理制度，由专门的部门对伦理委员会进行监督，当该部门认为伦理委员会怠于审查知情同意时，有权对其进行行政处罚。

4.4 完善人体研究知情同意的跟踪审查

我国《办法》第38条规定在研究过程中发生变化时需要再次征求受试者的知情同意，但是并没有明确规定对新取得的知情同意进行伦理审查。根据这一现象，可以借鉴美国的做法，在法律中规定增加对伦理委员会跟踪审查的监督管理；根据研究的性质确定每年跟踪审查的次数，并规定每年至少审查一次；在审查的过程中不仅要对知情同意书进行审查还应加强与受试者之间的交流，确保受试者的知情同意权未受侵害。