某三甲医院血源性职业暴露流行病学及伦理问题分析*

任桂英，邹余粮，林永洁，刘 庆，孙 妙，马 迪

(西安交通大学第一附属医院医务部，陕西 西安 710061，2322698117@qq.com)

医疗机构是血源性传播疾病患者高度集中的场所，血源性职业暴露是医务人员面临的高危职业风险[1]。为了解综合医院血源性职业暴露发生的原因、危险环节、人群分布、科室分布及病原学特点，进一步完善职业暴露管理制度和流程，对高危人群、高危环节有针对性的采取预防措施，探讨职业暴露相关的伦理问题,加强对职业暴露人员的人文关怀和伦理支持[2],对某院2013年1月至2016年12月发生的血源性职业暴露人员的资料进行了统计分析。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2013年1月—2016年12月，该院上报的发生血源性职业暴露的工作人员。

1.2 方法与内容

采用横断面调查研究，对所有登记在册的发生职业暴露人员的类别、科室、暴露时工龄、暴露病原体种类、暴露方式、暴露环节、暴露原因、损伤部位、损伤程度、致损伤医疗器械种类、紧急处理方法、预防措施、随访结果等资料进行统计,分析职业暴露发生的流行病学特点。

1.3 统计学处理

对资料统一进行编码和整理，利用Epidata3.1软件建立数据库，进行双录入，后导入Excel进行统计分析，计数资料用率或构成比表示。

2 结果

2.1 一般资料

2013年1月—2016年12月，该院共上报职业暴露304人，其中女性257人，占84.54%，男性47人，占15.46%；护士216人，占71.05%，医生78人，占25.66%,其他医技人员6人，占1.97%，后勤、保洁人员4人，占1.32%；工龄5年以下164人，占53.95%，5～10年72人，占23.68%，10年以上68人，占23.37%。

2.2 职业暴露的流行病学

2.2.1 暴露人员科室分布。

内科104人，占34.21%；外科118人，占38.82%；麻醉手术部23人，占7.57%；消毒供应科16人，占5.26%；门诊部11人，占3.62%；急诊科13人，占4.28%；其他医疗场所16人，占6.25%。

2.2.2 暴露源血清学特点。

乙肝暴露180人,占59.21%；暴露源不清楚70人,占23.03%；丙肝暴露21人，占6.91%；梅毒暴露15人，占4.93%；复合暴露11人，占3.62%；HIV暴露5人，占1.64%；甲肝暴露2人，占0.66%。

2.2.3 职业暴露的主要途径及环节。

主要暴露途径为锐器伤278例，占91.45%，主要暴露部位为左手203例，占66.78%，主要暴露原因为操作时不慎278例，占91.45%，暴露的主要环节为整理废弃物时69例，占23.08%，主要暴露方式为针头扎伤215例，占75.44%，主要锐器物种类为空心针215例，占75.97%。

2.2.4 暴露后处理及结局。

暴露后98.03%的人采取局部挤血、清洗、消毒的正确的紧急处理，1人未进行局部处理。192人遵医嘱预防用药，占63.16%；22人有免疫力，不需预防用药，占7.24%；70人暴露源不清楚，无法预防用药，占23.03%；20人目前缺乏有效预防措施，占6.58%；最终随访结果无人因职业暴露引起感染。

3 结论

3.1 职业暴露现状

本研究显示，护士、工龄5年以下低年资人员职业暴露发生比例较高，与白雪[3]、陈丽丽[4]等的研究结果一致，可能与护士使用锐器的频率较高,低年资工作人员上夜班较多，缺乏工作经验，以及自我防护意识淡薄有关。

乙肝暴露比例最高，有研究报道，乙肝暴露后如未进行预防，敏感人群发生HBV 职业暴露后感染的风险约为6%～30%[5]。美国CDC 认为，暴露后1 周内注射HBIG 及乙肝疫苗预防乙肝病毒感染有效率达70%～75%[6]。本院通过入职前体检，给乙肝表面抗体阴性者注射乙肝疫苗。发生暴露后及时根据自身免疫情况及暴露源传染指标，采取注射乙肝免疫球蛋白或乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗等措施，所有180例乙肝暴露者，均未发生感染。

本研究发现，该院90%以上的职业暴露为锐器伤。美国疾病控制与预防中心(CDC)评定表明，62.0%～88.0%的锐器伤是可以预防的。而不同的科室、不同的环境和个人防护设备的使用是在统计学上存在显著差别的主要因素[7]。应根据不同科室的情况完善锐器物使用管理，该院在全院使用自动回缩式静脉穿刺针和真空采血技术，给每个利器盒配备一把止血钳，严禁用手装卸针头、刀片等锐利器械，严禁回套针帽，使因整理废弃物引起的暴露明显下降。

3.2 注意对非医务人员职业防护知识培训

本研究涉及的职业暴露人员，98%以上能在第一时间按医院“一挤、二洗、三消毒、四包扎”的紧急方法处理伤口，但是有一名水工，在清理下水道时手指受伤，由于不了解紧急处理方法，直到1小时后才清洗伤口，应加强全院所有人员职业暴露防护知识的培训。医疗机构的职业安全教育应结合各专业特点开展，有针对性，教育对象应覆盖医院内所有人员，应包括实验室人员、保洁人员和医疗废物转运人员等[4]。

3.3 职业暴露后被暴露人员的心理问题应引起关注

医务人员发生职业暴露后会造成很大的心理负担。有研究显示，医务人员在发生职业暴露后会存在不同程度的心理障碍[8]。感知压力水平增高，并可以产生创伤后应激障碍、焦虑、抑郁等心理应激症状。在暴露的不同时间点心理应激反应不同[9]。工作中发现，发生职业暴露后有的人不以为然，麻痹大意，有的人极度焦虑、恐惧，情绪激动，下一步应研究不同性格特点的人在发生职业暴露后的不同时间的心理变化，有针对性的采取心理疏导和支持。

4 医务人员职业暴露的相关伦理问题

4.1 患者隐私权和医务人员健康权的冲突

医务人员面临的工作对象来自于社会各个群体，他们在承担着巨大的工作压力的同时还要面临各种潜在的可能被感染的风险。而随着社会的进步，患者的隐私保护意识越来越强烈。据文献报道[10]：某医院艾滋病临床指导培训中心2001年1月—2015年12月收治的13 例HIV感染护理人员中，有3例可能为职业暴露后感染，其中1例曾在艾滋病高发区的疾病预防控制部门工作，另外2例曾在艾滋病高发区的血站工作，在工作中曾多次在采血操作中发生针刺伤，由于对艾滋病的认识不足，暴露后未追查暴露源感染状况，只对伤口进行简单的消毒处理或未处理，均未服用预防药物，也未上报。

而一些患者的隐私恰恰是构成医生被感染的来源。有研究报道[11]，2014年5月陕西国际卫生保健中心在对陕西口岸出入境人员的体检中发现了某企业职工医院的一名职工感染了HIV,经调查该职工曾在不知情的情况下为一名艾滋病吸毒者进行过外科手术，且在手术过程中被患者的血液污染，后查出该吸毒者为艾滋病病毒携带者。而在发生职业暴露后，该医生只进行了简单的冲洗,未服用任何药物进行干预，怀疑为职业暴露引起的感染。

任何人都有权利维护自己的隐私权不受到侵害，同时也有维护健康的自主权利。有些患有传染性疾病的患者，特别是HIV病毒感染者和艾滋病患者及家属，由于担心引起别人的歧视等原因，隐瞒病情，导致医务人员在急诊抢救、手术等传染指标结果未明的情况下容易疏于防范，发生职业暴露的风险增加，健康权受到侵害。这对医务人员和患者双方来说都是不愿意面对的，患者如果不及时告知，一方面会影响自身的后续治疗，而医生一旦被感染，则影响其职业稳定与家庭幸福。

4.2 传染指标不明时导致患者的知情同意权和被暴露者的健康权发生冲突

本研究显示，传染指标不明的职业暴露仅次于乙肝。主要发生于门急诊、消毒供应科、后勤、保洁人员等。对于能确定暴露物品的使用者，但是患者对自己的传染指标情况不清楚，因为发生职业暴露，需做进一步的传染指标检查时，应该在患者知情同意的情况下进行。有些患者因为担心暴露个人隐私、不愿抽血、不愿承担费用等原因，导致不能做进一步的感染指标检查，引起患者的知情同意权和被暴露者的健康权发生冲突的伦理困境。发生于消毒供应科、后勤、保洁人员等的职业暴露，常常因为不能确定致损伤物品的使用者，无法确定暴露源种类，导致不能针对性的预防用药，发生感染的风险相对增高。有研究者建议，暴露源未明的应以暴露源HBV 阳性看待，并根据自身乙肝表面抗体滴度情况考虑是否给予HBIG及乙肝疫苗治疗[8]。美国CDC 认为，当暴露源不明而皮肤刺伤严重的，仍需根据感染HIV 的危险性考虑使用预防性药物[12]。暴露源不明应如何采取预防措施，特别是不能确定是否为HIV暴露时，预防性的用药，被暴露者要承受药物引起的不良反应、副作用等一系列生理心理负担，应如何权衡利弊，需请专业人士评定。

5 职业暴露的防护对策及应对伦理冲突的思考

5.1 加强培训

应定期对医务人员，特别是新入职人员、进修人员、实习生等进行岗前职业暴露相关知识、处理流程、传染病防治知识、防护用具使用方法等培训并严格考核，提高医务人员的防护意识和制度知晓率。

5.2 加强免疫接种

定期为医务人员检测传染指标，有针对性的做好免疫接种，最大限度地减少职业暴露的概率和发生职业暴露后感染的风险。

5.3 提高医护人员的意识

首先应该培养医务人员的人文医者情怀，要树立全心全意为患者服务的意识，除了履行治病救人的职责外，同时应该同情、关心患者，特别是对患有传染性疾病的患者更应一视同仁，不歧视，充分保护患者的隐私；其次要增强为自身健康、家庭幸福负责的安全防护意识，合理、正确使用防护器具，最大限度地降低职业暴露的风险。

5.4 在充分尊重患者隐私权、知情权的基础上做好防护措施

医务人员要充分尊重患者的隐私权，除对直接参与诊治的医务人员外的所有人都不能泄露患者的病情。患者也要尊重医务人员的健康权，对直接参与诊治的医务人员要如实告知病情，一方面可以获得及时、有效的治疗，另一方面可以保护医务人员的健康权。医务人员在对所有检查结果不明的患者诊治时要加强自我防护，执行标准预防。

发生职业暴露后，要充分维护被暴露者的隐私权，特别是发生HIV暴露时。除了对科室领导、直接参与诊治的医务人员、职业暴露管理人员、疾控中心流调人员外的所有人，都不能泄露被暴露者信息，知情人士也应该严格保密。发生HIV暴露人员的资料统计登记应使用编码，不能直接用被暴露者姓名。进行典型案例分析、讨论时不能提及被暴露者信息或者应征得本人同意。

5.5 减轻职业暴露人员的经济负担和后顾之忧

对于明确暴露器具的使用者，但患者的传染指标情况不明的情况，该院规定在患者知情同意的前提下采血，检查传染指标八项，费用由医院承担。对于由于职业暴露产生的相关检查、治疗等费用医院100%报销，减轻了暴露者的经济负担和后顾之忧，同时体现了医院对职工的人文关怀，取得了很好的效果。

5.6 做好患者教育与社会宣教

医务人员要利用新媒体，义诊，赴社区、高校开展健康教育等多种形式对群众进行传染病防治知识宣教，提高居民的传染病防治意识，减少传染病的扩散和流行。利用入院教育，门诊候诊时播放宣传片，就诊时宣教等形式教育患者要如实、主动、充分向医务人员告知患病状况，理解和处理好个人伦理和他人伦理的关系[3]。既要维护个人隐私权，又不能侵犯医务人员的健康权。