公共卫生伦理学的主要问题与核心价值

2019-01-17郝纯毅廖红舞周顺连

中国医学伦理学 2019年1期

张雷,郝纯毅,廖红舞,陆婷,周顺连,李洁

(北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所医学伦理委员会,恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室,北京 100142,zlei@bjmu.edu.cn)

公共卫生伦理学主要关注包括公共卫生机构、医疗机构以及政府等在内的群体层次的伦理学问题，主要探讨预防疾病和伤害、促进群体健康相关的规范，是研究公共卫生行为规范的一门伦理学科[1]。公共卫生伦理学与传统医学伦理学的伦理框架和主要研究内容均不同。医学伦理学遵循自主原则、不伤害原则、行善原则、公正原则，主要关注个体生命健康、重视个体权益保护[2]。公共卫生伦理学侧重的是社会的整体价值和群体健康，从宏观方面探讨公共卫生领域的公平、社会公正和人权等问题，主要研究传染病防治中的公共卫生干预、公共卫生资源分配不均衡等伦理问题。

1 近年来公共卫生伦理学的发展

近年来，伦理学家逐渐认识到传统医学伦理学已经不适用于解决公共卫生领域的伦理学问题，开始探讨公共卫生伦理学的热点问题。2002年，美国公共卫生领导协会发布了十二条内容涉及个人权利、社区健康、疾病预防、尊重个人和社区文化、环境保护及公众信任等公共卫生伦理实践的指导原则[3]。加拿大多伦多生命伦理学中心针对重症急性呼吸综合征(SRAS)等相关传染病流行中的伦理学问题的处理提出了包括个人自由原则、保护公众不受侵害原则、比例关系原则、互惠原则、透明原则、隐私原则、保护社区名誉不受损害原则、提供医护责任原则、平等原则等在内的十条伦理原则[4]。2003年SARS之后公共卫生伦理学研究在国内日益受到关注，《试论公共卫生伦理学的基本原则》一文中提出公共卫生伦理学遵循效用原则、公正原则、尊重原则、互助原则和相称性原则，在人群中促进健康、预防疾病和伤害的行为规范[5]。

2 公共卫生伦理学的主要问题

2.1 传染病防治中的伦理学问题

SARS、甲型H1N1流感疫情等急性传染病的预防控制主要从控制传染源、切断传播途径、保护易感人群三个环节进行。从公共卫生角度来说，隔离检疫措施是防止传染病的扩散和流行、控制传染源、切断传播途径的有效措施，同时还需要及时向公众公布疑似或确诊病例的个人信息。以上隔离检疫措施的实施就导致了维护公众利益和限制个人自由并涉嫌侵犯个人隐私权相矛盾的伦理学问题。除此之外，传染病防治中还涉及强制注射疫苗和强制治疗与知情同意的矛盾，政府对公众的管理能力和义务与信息透明性的社会不安定之间的矛盾等伦理学问题。

2.2 慢性非传染性疾病防治中的伦理学问题

近些年，随着人们生活行为方式的改变，心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、糖尿病等慢性非传染性疾病的发病率和死亡率呈现出逐年升高的趋势，成为威胁广大人民群众生命和健康的主要原因之一。慢性非传染性疾病的影响因素主要包括遗传因素和环境因素，其预防控制中的伦理学问题主要包括个体健康、行为对他人和社会的责任、政府的责任与社会公正等。

2.3 流行病学研究中的伦理学问题

流行病学的研究方法在整个公共卫生研究领域中起着非常重要的作用，是整个公共卫生研究领域最主要的研究方法之一。流行病学研究中涉及的主要伦理学问题包括：①为了避免“霍桑效应” ,有效控制偏倚，以获得最真实可靠的原始资料，很多研究采用了盲法，存在一定的伦理学争议，有些情况下甚至不再适合采用盲法。比如肿瘤化疗中有可能会遇到调节化疗药物的剂量问题；保守疗法与手术治疗的比较等研究；②安慰剂使用的相关伦理学问题。主要存在于抗肿瘤药物临床试验中，尤其是对进展期肿瘤患者使用安慰剂是否合适截至目前依然存在争议；③研究中受试者个人隐私的保护问题；④流行病学研究队列存在暴露的分配问题，要注意避免为了研究而研究，为了达到该项研究的研究目的，人为地把研究人群暴露于危险因素之中。

2.4 公共卫生资源分配中的伦理学问题

公共卫生资源分配应该遵循公平和公正的原则。目前不公平和不公正现象广泛存在于我国公共卫生资源的分配中：①地区之间分配不公平、城市和乡镇之间分配不公平；②医疗保障制度在不同身份和不同户籍居民之间存在明显差异。究其原因，存在这些公共卫生资源分配不公平现象的主要原因之一是应该由市场决定还是由政府主导公共卫生资源的提供与分配这一核心问题一直没有得到合理有效的解决[6]。

2.5 涉及人的生物医学研究中的伦理审查问题

所有必须经过伦理委员会审查的，涉及人的生物医学研究的最终目的都是为了预防和控制疾病，促进全人群的健康，均与公共卫生伦理密切相关。类似研究的主要伦理学问题主要包括受试者的知情和同意、受试者的利益和风险的公平分配、国际合作课题的伦理审查如何进行等[7]。

3 公共卫生伦理学的核心价值

从公共卫生的本质、当前面临的主要问题以及伦理资源出发，要解决公共卫生领域中所面临的主要伦理学问题必须摸索出一套适合公共卫生伦理学的核心价值体系。

3.1 公共利益至上与促进健康公平

公共利益是公众的共同利益，任何损害公共利益的行为最后都会损害个体利益。各种流感爆发和SARS流行时，少数不法商贩囤积居奇、哄抬急需药品和物品价格，甚至销售假冒伪劣产品，严重损害公众健康，导致SARS和流感疫情在一定范围内无法有效防控，其最终结果就是任何人的健康都会受到疫情威胁。因此，无论政府或是民众，首先要坚持公共利益至上的原则。公共卫生的性质和特点决定了“公平公正”是其主要的核心价值之一，有效缓解健康不公平、不公正现象是当前亟须解决的一项道德义务。

3.2 公共卫生资源分配的公平公正和受益最大化

公共卫生资源的分配既要强调受益最大化，同时要保证公共卫生资源分配是公平公正的。公共卫生资源分配的受益最大化遵从效用最大化原则，指利用相对有限的医疗资源促进和保护最大多数人的健康和生命，将群体的发病率、患病率和死亡率等降至最低程度。既要保证挽救最大多数人健康和生命的医学效用，又要同时保证社会正常功能的社会效用。公共卫生资源的公平配置要求给予符合优先分配标准的人同样的对待，重视社会上的弱势群体，避免社会对他们的歧视和忽视，协调公众与私人利益、集体与个人的平衡，实现合理分配，并注重伦理问题评价。

3.3 健康最大化和伤害最小化

公共卫生实践中普遍存在伦理冲突，完全的“不伤害”或“非伤害”是无法避免的，此时就要尽可能地达到健康最大化的效果。健康最大化通常是通过伤害最小化来实现。在公共卫生领域中需要遵循健康效用原则，健康效用是某一行动给全体社会成员或者目标人群带来预防疾病和伤害、促进健康的好处，以及可能带给相关人员的负担、风险或其他负面影响的权益。健康效用包括正面影响的健康效用和负面影响上的健康效用，正面影响的健康效用即健康最大化，负面影响的健康效用即伤害最小化。

3.4 平衡个人权利与公共健康权益的矛盾

公共卫生伦理学冲突的本质是个人权利与公共健康权益之间的矛盾，平衡好两者之间的矛盾是公共卫生伦理学的主要核心价值。考虑公共健康权益的同时需要兼顾相关联的个人权利；为了维护公共健康权益而执行隔离检疫等强制性措施时，必须适度考虑并尊重因此受到影响的相关个人的各种权利。

3.5 信息公开透明

在公共卫生研究和实践中，公开信息是保障公众知情权的前提和手段。为了保证信息公开的及时性和有效性，就必须建立国家公共卫生监测系统并完善相关信息网络系统。系统准确地监测伤残和重大疾病的发生和发展趋势建立在完善的公共卫生监测系统之上，是任何国家有效预防和控制疾病、保护和促进人群健康的科学基石。在完善的国家公共卫生监测系统基础之上，群策群力、团队协作，杜绝刻意隐瞒疫情，通过主流媒体及时准确地面向公众公布相关事件，消除社会公众的恐慌心理才能有效控制重大疾病、突发疫情等公共卫生事件。

公共卫生研究和实践中涉及大量的个人隐私和个人信息，所以相关人群的隐私保护既至关重要又显得相对困难。公共卫生伦理学倡导的模式是，即时信息公开和公众知情是公共卫生实践中相对普遍的价值，但仍然必须适度考虑相关民众的知情和同意，即使有时无法获得或者无须征求当事相关人群的同意，但只要存在可能，还是应该获取当事人的知情和同意。