医学人本论：医患和谐的伦理之根——兼论“医生也是人”

孙福川

(哈尔滨医科大学，黑龙江 哈尔滨 150081，fuchuansun@sina.com )

古今中外，医者一直都被人们视为生命和健康的守护神。在医疗卫生事业改革的进程中，我国医界曾发出过自己的呐喊：“医生也是人！”现在看来，这是来自实践的振聋发聩的一种职业呼唤，也是值得医学伦理学界加以研究的一个重大课题。它不仅关系到甚至决定着我国当代医学伦理学基本理论的创新，而且关系到乃至决定着现实中和谐医患关系的构建。因为，医者是医学实践尤其是医德生活的第一主体、医患关系的主角，而且“医者是什么人”与“医者应该是什么样的人”(从本质上说，简而言之，医学伦理学研究的就是医者应该是什么样的人、医者做什么才是正当的)密切相关，所以，“医生也是人”的命题不仅否定了以往人们对医者职业角色的不当定位或错误附加，更应该成为新型医患关系中医者角色重新定位的反思和探索，从而成为我国当代医学伦理学建构的第一命题。但遗憾的是，国内医学伦理学界多年来一直钟情于移植欧美生命伦理学，或满足于就事论事的对策研究，而对基于问题意识的高层次就事论理的研究却反应寥寥，所以，迄今也未能对“医生也是人”这一包含着医学伦理根本理念及其丰富内涵的命题给出应有的理论回应和解读，更遑论能够指导一线医务人员积极应对和谐医患关系建构的医学伦理指南！

笔者关注此课题并进行初步研究始于20世纪90年代初，当时，曾对“患者是上帝”这一流行口号加以反思和批评，并以《给“患者是上帝”退退烧》为题，撰文在《健康报》发表。其基本观点是：无论医者还是患者，谁也不是上帝，谁也不应该争当上帝；“患者是上帝”的提法是对医患交往角色的扭曲和误导，双方理应平等相处，同时强调医者应该善待患者。进入21世纪之后，基于解决SARS流行等健康、社会问题，国家决策层提出“以人为本”的科学发展观并将人权入宪，以此纠正社会上泛滥已久的只见物不见人、唯GDP马首是瞻的片面发展模式。以此为依据和指导，笔者基于我国第一轮医改经验、教训的研究提出了医学人本论的新概念，并将其列为医德本位论三论(医学人本论、医学功利论、医学公正论)之首，作为医学伦理学基本理论体系中的核心理论加以初步讨论；在后来的医学伦理学规划教材和医学职业精神建设的系统研究中，医学人本论思想逐步得以丰富和充实[1]。本文现就医学人本论与构建和谐医患关系之间的根本伦理问题进行探讨。

1 医学去人化是医患伦理的根本隐患

改革开放以来，我国医学发展速度惊人，成就举世瞩目。但同整个社会转型一样，伴随其产生的种种负面效应同样不可忽视。其中，医学去人化就是有目共睹、亟待解决的一大问题。所谓医学去人化，就是指在医学实践中主体人(主要是医患关系中的患者和医者)被一些医学或非医学因素所障蔽甚至异化的职业现象。毋庸讳言，现代医学具有多元价值，即科学价值、伦理价值、经济价值、审美价值等，但核心是基于科学价值的伦理价值。去人化的医学之基本特征是技术与人文分裂中出现的医学价值去伦理化，重术、重病、重物、重钱，不重人，在不得不重视人的时候，人充其量也只是被视为术的载体或包装，乃至增加物与钱的手段。其最典型的表现形式就是把患者当作钱口袋，把医者当作经济创收的有价之手；最普遍的表现形式就是钱不到位便可理直气壮地谢绝向患者提供诊治服务；最恐怖的极端表现形式就是胆大妄为地将找不到家属、无钱医治的住院患者弃置荒野，例如20世纪90年代一些医院就曾因此而屡被曝光[2]。医乃人学，医乃仁术。医学为人而生，医者无仁不立——这是医学亘古不变的本质和规律！因而，漠视人、丢掉人的医学无疑是最可怕的“医学”！对此观点，人们几乎没什么争议。多年来，学界和社会公众一而再再而三地研究和呼吁回归人性化医学服务、转变医学模式、进行医学大整合、医学人文走进临床等，实质上就是针对这一问题而连续做出的强烈反应。显而易见的是，之所以提出这些问题，是因为存在着一个共同的前提或预设，即不同程度的医学去人化现象，而这个前提或预设恰恰就是现实中实际发生着的真实事情，而非理论研究所做出的假设或假定条件。

去人化的医学一旦流行，便催生出相应的医学观，而去人化的医学观一旦成为业界的实际主宰观念，医者执业角色的普遍异化便不可避免、难以收拾了。这为我国当代医患伦理埋下了巨大隐患。因此，要全面、彻底地解决医患关系紧张的问题，就必须找到去人化医学观的病因，做到既治标，更治本。

首先，去人化的医学观之所以产生并形成气候，是现代医学自身的片面发展使然，即基于科学技术因素飞跃发展而产生的技术至上性滥觞的产物。这是世界性的问题甚至难题。对此，美国医学家刘易斯·托马斯在《最年轻的科学——一个医学观察者的手记》一书中将这种现象概括为“医学的非人化”[3]，未来学家约翰·奈斯比特在《大趋势——改变我们生活的十个新方向》一书中将这种现象描述为医学服务的“高技术、低感情”[4]。我国学者则多用医学科学技术至上主义来指称这种现象。为现代医学的这种发展势头所裹挟，医者往往只关注脱离整体患者的器官、病灶、细胞、分子等构成物，久而久之便形成了只重病不重人、只看病不见人的医学观，即技术层面的去人化医学观；更有甚者，由于有越来越多的医学高新技术手段可以依赖，医者整合于临床思维之中的职业良知与责任感等也渐趋淡化，这种去伦理的医学观标志着去人化医学观发展到了极致，从而导致医学服务走向异化。在此种大背景下，医学高新技术的诱人神话与昂贵费用便轻而易举地颠覆了以往那种温情脉脉的医患关系，却给建构新型和谐医患关系造成了空前的困境。

其次，资本进入医学领域并逐渐掌控了其发展取向，以医学资本化为特征的社会层面的去人化医学观渐趋成势，从而使去人化的医学观大行其道、恶性增殖、难以逆转。在我国，由于种种原因，医改一度无奈地选择市场化取向并机械照搬企业改革方法，政府的有形之手似有非有，强大的市场无形之手为医学资本化洞开了大门，即使是非营利性的公立医院，也被“以药养医”等错误补偿机制迫使着不得不千方百计地去走盈利之路，把手伸向患者的腰包。直至今日，多年来形成的医院追求经济创收、医学GDP考核等实际管理机制不仅危害甚烈、惯性巨大，而且仍在通过诱导医者不当牟利，强化着去人化的医学观，从而使其继续左右着医患双方的利益博弈，不断加剧着医患关系的恶化。

需要强调的是，在我国社会转型的过程中，这种医学资本化的影响与技术主义膨胀的作用相互叠加在一起的态势，使得去人化和去仁化的医学观如同烈性传染病一样悄悄然却异常迅速地蔓延开来，成为对我国医患关系由传统父子模式转变为新型平等和谐模式的一大祸患。虽然2009年启动的新医改明确提出医疗保健服务属于公共产品或准公共产品、公立医院回归公益性等原则和理念，但是针对上述病因的一系列治本举措一时难以到位，因此，对植根于去人化医学观土壤的以信任危机为核心的紧张医患关系，目前还做不到釜底抽薪式的彻底解决。

2 医方商人化是医患伦理的直接祸患

医方包括医疗保健机构与其从业者。商人化现象的主体既有医疗保健机构，也有其从业者，两者纠缠在一起，难解难分。限于篇幅，这里只讨论医者商人化现象。

在我国当代医界，“医生也是人”是一个划时代的重大命题。它是对逐渐展开的国内医改的一个回应，是对医学技术至上主义联合医学资本化挑战医学职业角色的一个回应。从学术研究上讲，其问世的确切时间、究竟出自何人之口等具体问题均待进一步考察，但其出现的大背景无疑是清楚的——依据对自身观察的回顾。笔者的结论是：作为一种群体心态，这个命题对医者安身立命产生广泛影响的时间当始于20世纪90年代前后；彼时，在我国第一轮医改启动之后，在经济改革由计划经济走向市场经济的大背景下，由于国家财力有限，医疗卫生事业资金投入严重不足，政府只能给足政策，引导医疗机构照搬企业改革方法，鼓励走市场化、商业化道路，一时间，资金加技术的发展模式造成了硬件医学的空前繁荣，可是医德等规制手段却仍然沿用计划经济时代的老套路，这就使得一线医务人员走进了头与脚不协调、知与行难统一的困境，所以他们便针对明显已不合时宜的一些医德规范提出了尖锐质疑和崭新要求——一言以蔽之，将白衣天使的角色回归到人的角色！如果仅就医者从乌托邦中自我解放出来，回归到真实的世俗社会而言，提出这一命题无疑是一大进步，但问题是“医生也是人”的诉求及其表述并不那么简单！

麻烦在于，迄今为止，人对自身的认识凸显出人类理性的窘迫——“人”似乎是无人不懂、无人不用但却是最难加以科学界定和准确理解的概念，而且，“医生也是人”实际上也是有多种意指的，在表达着医方的多元诉求。实事求是的分析表明：在社会生活中，作为医者的人既是社会人，也是职业人，还是家庭人；在职业生活中，既是专业技术人，也是理性经济人，还是医学伦理人、法律人等，总之是“合金人”。以往，如同前述“患者是上帝”的口号一样，把医务人员誉为“白衣天使”，是对其伦理人属性加以片面化、绝对化与神话化的结果。这些提法仅作为宣传口号，其作用似乎还不能完全否定，但要作为指导实践的学理，则肯定是站不住脚的！事实上，这种时髦提法也早已被各方废弃不用了，等于是实践已将其证伪。然而，如果“医生也是人”这一命题意在否定“医务人员是白衣天使”的不当提法，试图重新给医者职业人格做准确的定位，那么，接下来就应揭示出这种“合金人格”的本质所在及其合理构成，例如医者本质上应该是职业人还是一般社会人、医者的合金人格中究竟谁(目前来看，主要者有二即理性经济人和医学伦理人)应该成为主导者？遗憾的是，在医者职业人格的这种嬗变中，对“医生也是人”的学理回应严重滞后，迄今仍停留在简单否定对方的价值层级上，未能进入否定之否定的境界，所以，它还不能准确、清晰地回答医者到底应该是什么样的人这一根本性的学理问题。

实际上，“医生也是人”是一个包容性极强、覆盖面极大的命题，既有对以往职业角色不当定位的积极反思，还有对医者个人物质利益的强烈欲求，似乎也不乏对降低职业责任的自我辩护；既是实然的陈述，也是应然的追求……所以，就价值性质而言，“医生也是人”既包含积极的价值取向，即将医学职业人格由乌托邦空想转向现实生活世界，由纯粹理想化转向实事求是；同时，也包含消极的价值取向，即由一个极端跳向另一个极端，绝对排斥理想，绝对否定崇高，将医学职业世俗化甚至庸俗化，其典型表现是：医患关系被经济化、市场化，那只无形的手将医者(甚至医者将自己)当作商人来处理医学问题。在“医生也是人”向消极价值取向转化的过程中，医改的市场神话起了决定的作用——伴随着医疗卫生改革市场化的脚步，自由市场理论的前提和预设，即理性经济人的功利论思想堂而皇之地跟进，而我们国内关于“医生也是人”的理性思考根本无法与之对抗，所以，中国化的理性经济人思想迅即击溃了作为医者职业理想的职业精神，解构了不知多少年才养成的职业伦理人格；麻烦的是，由于医学服务专业性极强、医者在医患关系中话语权极大等，加之伦理、法律等规制手段的作用一度极其有限，一些从业者不仅没有被打造成以职业伦理为底色的“合金人格”，反而渐渐地连理性经济人的底线都失守了，变成了纯粹的甚至是不择手段的医学商人。近些年来，一些公立医院的院长、副院长、科主任等接二连三地跌倒在金钱面前，就是这种职业人格商人化造成的悲剧。要知道，他们并非一当上医生就都贪婪，反倒是有很多人原本还是业界的佼佼者！事实上，欧美等医学发达国家也无不面临着这样的危机，但是学者及其思想的不缺席，使得积极应对这种危机不存在明显的短板，法治、信仰、自律(在医学研究项目中公开申明是否有利益冲突之类)等作用均借此得以发挥。例如，20世纪中期，美国思想家罗尔斯提出了正义论思想[5]，虽然并未从思想谱系上割断与功利论的联系，但他汲取了康德“人是目的”的人本论思想，建立了“人的自由”第一原则，用以克服基于理性经济人预设的功利论的致命性弊端，成为20世纪中后期公正进入生命伦理顶级准则层次(三原则或四原则之一)的理论根据。

总之，由于技术至上化与医学资本化强强联手，其作用一度过于巨大，再加之去人化医学观的泛滥，“医生也是人”所包含的积极价值取向步履维艰，而其消极价值取向则假以各种形式的职业潜规则大行其道，日甚一日地渗透于并腐蚀着还在嬗变中的医患关系[6]。由此可见，基于资本医学之上的医学职业人格理性经济人化甚至商人化是构建新型和谐医患关系的直接祸患。要消除这一祸患，则必须从厘清“医生也是人”的学理问题入手，而做到这一点，则需要医学人本论的成熟和引领。

3 医学人本论的成熟与践行是医患和谐的伦理之根

就一定意义而言，“医乃仁术”的经典概括表明：一部医学史就是一部医学人本思想成长及其塑造、完善医患关系的历史。而去人化与去仁化的医学观对医患关系颠覆性的破坏，则进一步反证了医学人本论是生成新型和谐医患关系的伦理之根。但显而易见的是，简单地回到“医乃仁术”这种朴素的医学人本理念故园，或仅仅停留于“以人为本”的口号宣传层次，还远不能使这种伦理之根产生活力；新型和谐医患关系要开花结果，尚需医学人本论的成熟及其践行。

3.1 医学人本论走向成熟的基本标志

医学人本论是否走向成熟，可以用两类基本标志即内在标志和外在标志加以衡量。

首先，医学人本论走向成熟的内在标志主要有：自身观念性成果由感性、零零碎碎的样态形成理论化、系统化的学说，其阐释功能与指导功能精准、全面且能走进人心——它能令人口服心服地相信，在医学事业中，人是绝对目的，术、物、钱等是绝对手段，即人是纯粹目的论；在医学人际关系中，人首先是目的，其次才是手段，即人是目的与手段的统一论；在医患关系中，患者生命健康利益居首位，医者在服务患者的实践中实现自身正当利益，而只要这种利益是正当的，就不容许随意否定或侵犯，双方地位平等(对现在比较流行的说法“患者是弱势群体”也需正确对待。一般而言，患者在医学知识、信息、话语权等方面的确处于弱势地位，但医者不应该将其视为低己一等，反而更应该尊重患者，而不是去争什么弱势地位之道德高地和舆论胜券；同时，患者也不应该以弱者为由逞强好胜、随心所欲)，应和谐交往，实现利益共赢，即患者利益与医者利益的统一论；在人与病的关系中，对处于医疗保健服务对象地位的人(患者和健康人)，首先将其视为活生生的人，其次才是生命机体及其组成的系统、器官、组织、细胞、分子、基因等，即完整的人与其所患疾病或健康问题的统一论；在提供医疗保健服务的系统中，医者首先是其建设和完善的主人，其次才是管理对象，即医者是管理主人与管理对象的统一论；在医疗机构管理机制的实际运行中，首先发挥医者管理主体的积极作用，其次才是行政管理机构、职业行为规范等作用，即管理伦理之他律与自律的统一论……其中，核心标志是能够提供正确解释患者与医者“双为本”之相互关系的思想——双方社会地位平等，首先均为目的其次才是手段，患者生命健康利益优先，从而帮助人们正确认识和处理这种关系。目前，成熟的医学人本论必须胜任这样一个使命：引领医患双方从任由经济资本、知识资本、话语资本自由博弈的阴影中走出来，但绝非去重温那种“医务人员是白衣天使”或者“患者是上帝”等伦理旧梦，而是从医学人本论出发，理性地做好各自的角色定位，共同努力，一起建构新型的和谐医患关系。

医学人本论走向成熟的外在标志主要有：本应属于医学人本论助手或盟友地位的医学功利论退出霸主地位——不是废弃不用，而是将其安放于当居之位，即由医学人本论占据医学伦理学基本理论体系的核心地位，并依此纠正医学功利论的妄自尊大及僭越之错，从而形成以医学人本论为统领、辅之以医学功利论和医学公正论的统一论；另外，医学人本论思想应成为全部医德生活的理性共识，既是医者行医、处理医患关系的第一职业理念，也是医疗机构管理、医疗保健政策设计实施、健康中国制度建立完善等职业伦理生态系统建设的第一治理理念。

3.2 医学人本论走向成熟的现实条件

首先，国家决策层以人为本思想的发展和完善为医学人本论走向成熟提供了明晰的理论指引。近些年来，尤其是党的十八大以来，以人民为本已成为我国目前深化改革开放的第一原则，人人参与改革开放、全民共享改革开放成果已成为新的社会共识；健康中国基本国策的明确提出，为以人为本的思想在医学领域落地生根、开花结果，为医学人本论成长成熟提供了理论沃土和理性阳光。

其次，我国医改、医学自身的发展为医学人本论走向成熟提供了足够的实践资源。四十年来，在“摸着石头过河”式的医改实践中，以钱物为本与以人为本两种发展模式的矛盾运动次第、充分地展开；在这一进程中，硬件医学的辉煌发展曾长时间“一俊遮百丑”，但日积月累的医学技术至上主义弊端现已尽显无遗；同时，以拆解以往多年形成的初步的医疗保障体系、公立医院一卖了之等为主要特征的医改市场化试错之举，使医学资本化危害暴露无遗、已走到尽头；更为引人瞩目的是，医患关系一度被置于去人化的职业生态中，信任危机愈演愈烈……这些经验、教训，不仅早已引起社会、业内及学界的积极反思和应对，而且为国家决策层及时总结、纠偏并进行顶层设计提供了前提条件，其理论成果集中体现在2009年出台实施的国家新医改指导文献中。随着近年来新医改的逐步推进，以人民为本的健康中国实践及其思想日趋清晰、丰富和完善[7]。

再次，医学功利论霸主地位的开始动摇为医学人本论走向成熟提供了充分条件。功利论称霸医学伦理学基本理论体系有其历史原因，主要是：社会转型中经济建设长时间一骑绝尘，在此背景下的医改一味照搬经济改革做法，医方理所当然地追求功利甚至是片面的自身经济功利；引进欧美的主流医学伦理学基本理论是功利论，尤其是片面追踪医学伦理实用决策并将其技术化；西方后现代思潮将医学人道主义边缘化甚至消解带来的不良影响(从纽伦堡法典到欧美生命伦理学四原则既有进步，也有退步)。在国内，医学功利论开始被动摇的主要表现有：知情同意即自主原则的彰显及其实践(医患关系、人体实验等领域表现比较突出)；医患双方权利意识逐渐走向成熟(20世纪90年代以来，双方的权利概念及条文出现在越来越多的医学法规文献中，一改曾以消费者权益保护法调整医患关系的局面)；面对高新医学科学技术所引发的诸多伦理难题，医学功利论的解释力与辩护力日益捉襟见肘(最切近、最有说服力的实例是“头颅移植”“基因编辑婴儿”等功利论辩护均遭遇“滑铁卢”)。这些都为创立医学人本论或重构医学人道主义准备了必要条件和极佳机遇。

最后，我国医学伦理学界、医学人文学界从未放弃对医学人本论的坚持与研究，这成为医学人本论走向成熟的直接动力。近年来，医学人文思想热潮不退，有越来越多的医学人文学者对去人化的医学现象给予极大的关注，一直在呼唤医学人文或称医学人本的回归，其深刻思考的理论成果日渐丰富；尤其是一批临床医学专家、医学研究专家、医学教育专家等在不断加入进来，例如在业界、社会影响巨大的韩启德、钟南山、巴德年、樊代明、陈孝平等多位医学界院士，作为跨界的具有远见卓识的医学人文学者，贡献着他们卓有见地的研究成果，论题大到实施全体国民免费医疗的思想[8]，小至对究竟应该使用病人还是患者等基本学术概念的科学选择[9]，这些积累使得医学人本论建设的理论资源日趋丰富。

总之，医学人本论走向成熟已经万事俱备，只欠高层次的具有飞跃性的理论化、系统化的学说建设。

3.3 医学人本论成熟与和谐医患关系建构统一于医德践行

医学人本论走向成熟，虽然首先需要考量其观念性的特定标志，但其实现始终离不开医德践行，并且最终体现于能够指导和谐医患关系建构。因此，必须将医学人本论建设、新型和谐医患关系建构统一于医德践行，而绝非离开医德践行，等到医学人本论成熟了再去建构和谐医患关系，或者等到医患关系和谐了再去考虑医学人本论走向成熟的问题。这里所谓的医德践行，是指建构新型和谐医患关系所依赖的职业伦理生态建设与医者职业伦理素质养成两者的相互整合、有机统一。

以医学人本论为底色的职业伦理生态建设是宏观的医德践行，是和谐医患关系建构的必要条件。这种宏观的医德实践需要医学活动所有参与者积极作为。在此系统工程中，首要的是医疗卫生保健改革发展的顶层设计中医学人本论思想更应突出和丰富，以此为指导，在推进、深化新医改的进程中，以薪酬制度、人事制度等改革为突破口，开展治本性和全局性的医学执业生态清污工作。目前，在实践上，则亟须对严重背离医学人本论的种种医学职业潜规则进行有效治理，在治理中逐步营造充分体现医学人本论思想的风清气正的职业生态。

以医学人本论为核心的医者个体医学人文精神建设是微观的医德践行，是和谐医患关系建构的直接保证。和谐医患关系依赖于参与双方的相互信任与互助合作，其中，医方值得信任与积极作为具有举足轻重的作用，而医学人本论或人道主义理念及其践行恰恰是医方赢得患者信任与积极作为的前提条件。因此，医者在积极参与职业生态清污、营造正常职业生态的大医德实践中，还应在个人的小医德实践中下功夫，即从彻底告别职业潜规则做起，真正从商人化、理性经济人化与技术至上主义的桎梏中解脱出来，建立人本论的医学观，逐步养成坚实的医学人文精神——以医学伦理为主导的“合金人格”。

在现实中，上述两种医学人本论的践行是不可分割的，它们互为因果、相辅相成、统一于医改实践，其整合结果最终由医患命运共同体成长及新医改成就加以彰显和佐证。