患者何为：在“医患命运共同体”构建过程中*

刘云章,赵金萍,戴晓晖,边 林

(河北医科大学社科部，河北 石家庄 050017, liuyz2712@sina.com)

人的社会性本质决定了人必须以“共同体”的方式存在着，在诸多社会共同体中，“医患命运共同体”是其中之一。患者作为“医患命运共同体”的直接参与者、运行维护者与质量评价者，其积极介入与有效作为在构建“医患命运共同体”过程中发挥着重要作用。而在由医患所组成的这样一个命运共同体中，患者也必然需要遵循一系列规范与要求。回溯医学发展史，许多医家都有过对这个问题的思考以及明确要求。扁鹊总结自己的医疗经验，提出“六不治”的情形。明代医生龚廷贤在《万病回春》中规定了与“医家十要”相对应的“病家十要”。第二次世界大战以后，越来越多的国家在赋予患者享有各种医疗、健康与生命权利的同时，也要求其承担相应的义务。为此，在构建当代“医患命运共同体”的过程中，“患者何为”包括患者“应有何为”以及“如何作为”，就成为一个重要的理论与实践课题。

1 自身健康的全面管理者

个人是自身健康的第一责任人。对自己身体与健康的重视和维护是包括患者在内的每一个人应有的意识与承担的职责，特别是在各种慢性病多发的现实情况下，每个人都要积极提高维护自身健康的能力，做自身健康的全面管理者。为此，要客观评价自己的身心健康状况、合理设计切实的健康预期、找寻适合自己的健康生活方式、坚持不断地从事健康行动与逐步接近自己设定的健康目标。同时还要不断学习，并积极寻求促进和增强健康的策略，努力提升自身健康管理能力。

此外，健康不仅是个人与家庭的事情，也是社会与国家的事情。实现国民健康长寿，是国家富强、民族振兴的重要标志。 《“健康中国2030”规划纲要》明确指出了健康的重大意义，并从国家层面制订了实现全民健康的长远规划，引导公民塑造自主自律的健康行为，其中最重要的是要从健康的生活方式做起。

健康的生活方式主要包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四个方面[1]。比如保持正常体重，避免超重与肥胖；膳食应当以谷类为主，多吃蔬菜、水果和薯类，注意荤素、粗细搭配；膳食要清淡，少油、少盐、少糖；成年人每日应当进行6000～10000步当量的身体活动，动则有益，贵在坚持；戒烟越早越好，任何年龄戒烟均可获益；少饮酒，不酗酒；遵医嘱使用镇静催眠药或镇痛药等成瘾性药物，预防药物依赖；拒绝毒品；劳逸结合，每天保证7～8小时睡眠；重视和维护心理健康，遇到心理问题时应当主动寻求帮助等。健康的生活方式可以促进公民健康，从而少得病，及时发现疾病并进行有效医疗。

2 医疗预期的合理设计者

每个患者都希望医生能够给自己治愈疾病、恢复健康，这是人之常情，但这个希望值不宜过高。患者也要客观地对待医学与医疗能力，既要认识到医学就其长远发展来讲其能力具有“无限性”，因而人类没有“不治之症”，又要认识到医学就当下来说，其能力具有“有限性”，即使在医学高度发展的今天，仍有大量的“不明疾病”和“不治之症”。医学尚缺乏早期敏感、特异的诊断手段，致使许多患者确诊过晚；许多检查手段是有创伤甚至有风险的；所有药物都具有两面性；许多疾病缺乏有效的治疗手段；慢性疾病病变过程存在着不可逆性；临终阶段患者生命质量低下与治疗上的高耗费等[2]。现代医学还不能满足人们的所有愿望，人们对医学还存在着很多抱怨与失望，恰如医学史专家罗伊·波特所说：“在西方，人们从来没有像今天这样如此健康、长寿，医学的成就也从来没有像今天这样如此的巨大。然而，具有讽刺意味的是，人们也从来没有像今天这样如此强烈地对医学产生疑惑和提出批评。”[3]医学的有限性要求患者的医疗预期要尽量做到客观、理性、合理，并能够随着医疗过程与疾病情况的发展变化而及时调整。

从当下的医疗现实来看，患者的医疗预期一般可以分为四个层级：一是疾病得到治愈，如传染病；二是如不能治愈，可以得到控制，如高血压、糖尿病等慢性病；三是如不能控制则设法缓解症状；四是对于临终患者则是尽可能在其死亡过程中减少疼痛和痛苦，增加舒适度和安宁度[4]。这四个层级的任何一级都是当下的医疗能力在某一疾病或某一患者身上所能达到的医疗预期，都是正常的，至于在具体的某一患者身上能达到哪一层级，这是由多种因素决定的。医学是一门在悲剧的状态中实践的专业，其表现出来的结果只能是——有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。所以，不要赋予医学太多的使命，也不能对医学抱有不切实际的过高的期望，当下的医学总是有限的，患者要充分认识到这一点，并在综合考虑自己的身体状况、疾病性质与发展趋势、医学科学技术发展水平及医疗资源等因素的基础上，对自己的医疗预期做出较为合理的设计。

3 医疗过程的积极介入者

“患者”是个人在特定境遇下所扮演的一个特殊角色，尽管没有人喜欢这个角色，但是个人又很难一生都不进入这个角色。也就是说，患者这个角色往往是疾病强加到个人身上的，是个人无法选择的。在这样不可逃避的现实面前，患者所能做的首先是承认这样的现实并努力改变这种现实，做一个“患者”角色的积极扮演者。具体来讲：

第一，患者要从主观思想上承认自己已经是“患者”的现实，不抱怨、不沮丧、不怨天尤人，更不自暴自弃，给自己与疾病抗衡的坚强信心和力量。在此基础上，仔细分析、努力寻找相关致病因素，并带着这种积极心态去就医。

第二，在医疗过程中患者要尊重、信任、理解并配合医生。首先，医患需要明确的是医与患并不是矛盾对立关系，医、患与疾病才是矛盾对立关系，这就要求患者首先应该尊重医生。医生是人类生命与健康的守护神，没有医生的保护，人的生命会变得十分脆弱。尊重是构建“医患命运共同体”的前提。其次，患者应该信任医生。这种信任的基础是医生的职业胜任力或者说医生权威。在疾病面前，医生具备医学职业精神与医学职业技能，因而是权威的。对于患者来讲“医生权威是医生专业精神在患者心中的凝结物，是良好医疗环境和良好医疗效果不可缺失的重要条件，医生和患者都应当维护医生的权威。”[5]

第三，患者应该理解医生。医患关系不是普通的买卖与消费关系，它具有特殊性。世界上有很多东西都可以进行商业交易，但是唯独生命除外，有时即使花了钱也不一定就能换回来生命与健康。如果把医疗过程当成商业交易行为，这不仅是对生命的亵渎，也是对医生职业的侮辱。同时，患者需要明确，在“医患命运共同体”的建设过程中，事实上存在着“两个世界”，即“医生的世界”与“患者的世界”，二者在医治疾病上有共同点，但在医疗过程中也存在着差异，主要是双方的关注点不同——医生关注的是“疾病”，而患者感受的是“病痛”。面对患者，医生急切想知道的是患者患了什么病以及如何去医疗，为此他调动自己已有的知识与智慧并借助于现代化的各种医学检测手段，冷静地去观察患者，客观地去分析疾病，力求尽快得出关于疾病性质、原因的准确判断，并进而采取相应的医疗对策。在这一过程中，医生秉持的是冷静的客观，较少掺杂个人的主观因素，这就是医生所需要的循证医学。然而面对医生，患者急切想诉说的是由于疾病给自己带来的种种不适与痛苦，患者希望医生感同身受地去理解他、支持他、帮助他，这就是患者所需要的叙事医学。

其中存在着诸多客观差异。对于患者来说，明确这样的客观差异并力求走进医生的世界，以医生的视角理解与对待自己的医疗过程，以求得与医生之间的最大公约数，对于构建和谐医患关系与提高医疗效果无疑是必要的。

第四，患者应该积极配合医生。一是主动客观全面地与医生述说自己的病情，为医生的科学诊断与准确医疗提供尽量多的疾病信息。二是认真遵守并执行医嘱。三是积极参加到与医生的共同决策过程之中，以作出最符合医学科学与医患双方利益的医疗决策。

4 医疗秩序的自觉遵循者

医疗是一项严谨而科学的事业，有着各种规范的程序与要求，需要患者自觉遵守。一是遵守国家的法律法规。包括国家制定的医药卫生制度与具体的体制机制、各种医药卫生法律法规以及相关部门规章等。二是遵守医院的医疗秩序。现代医院是一个分科细密、运行高效的有机系统，患者从挂号开始，门诊、检查、住院、手术、康复等每一个环节都联系着上下环节，都有着特殊的秩序要求。三是遵守医生制定的诊疗流程。由于不同的疾病、不同的病程以及不同患者的身心差异等原因，医生针对每个患者制定的医疗流程也不会完全相同，这都需要患者尊重医学科学，遵守在充分沟通基础上制定的医患共同决策。

许多国家在赋予患者一定权利的同时，也都规定了患者应尽的义务，包括遵守医疗秩序的义务。同时对不遵守医疗秩序的行为也都制订了相应的治理措施。2014年4月，最高人民法院与最高人民检察院等六部委联合制定《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，对六种涉医违法犯罪严格依法惩处。2016年3月，原国家卫计委等又发出了《关于进一步做好维护医疗秩序工作的通知》。

医疗秩序的遵守不仅表明患者的素质与修养，更为根本的也是维护患者自身的利益。调查表明，医生在医疗过程中不喜欢以下五类患者的行为[6]：一是“满脸狐疑型”。有的患者一进门就表明要用最好的治疗手段和药物、设备，这部分人可能并不真正懂但却总喜欢质疑医生的诊断，甚至表现出对医生的不信任。二是“老翻旧历型”。有的患者一听医生的诊断，就说“某某医生不是这样说的”“你怎么和某某医生的诊断不一样呢？”等，这是对诊治医生的不尊重。三是“心灵脆弱型”。有的患者喜欢从网络看一些似是而非的东西，又喜欢夸大病情，这会影响医生的诊断。四是“不守规矩型”。有的患者喜欢找熟人、在就诊时插队等。五是“贪多贪全型”。有的患者总想一次就把自己的病全部治好，这是不现实的。以上这些情况，不仅无益于患者疾病的诊疗，还会引起其他患者不满，也会让医生反感，甚至干扰正常诊疗工作。基于此，患者在就医过程中一定要自觉遵循各种医疗秩序，做一个文明的有修养的患者。

5 医疗服务满意度评价的理性对待者

患者满意度(包括门诊患者、住院患者)与医务人员满意度构成医院绩效考核中“满意度评价”的两个指标[7]。医患双方对医疗服务满意度评价有着不同的情形：一是医患双方都满意，这是医患双方所努力追求的共同目标；二是医患双方的满意度不同，多是医生满意度高而患者满意度低；三是医患双方都不满意，比如出现医疗事故、医疗意外等。

对于患者而言，当出现第二、第三种医疗服务满意度情形时，需要客观去对待，分析出现这种情形的原因及进一步的应对策略。可能的原因主要有：医生的原因，包括医生的职业道德与职业技能两个方面；医学科学技术有限性的原因；疾病本身的不可医治性的原因；患者自身个体差异的原因等。如果是医生的原因，患者可以与医生、医院有关部门进行沟通与交流，及时采取补救措施，造成医疗事故的可以通过法律途径解决。如果是医学科学技术、疾病本身或者患者个体差异的原因，就需要患者理解并接受这种医疗结果。比如，医疗现实中会有这种情况，一个医疗结果如果从当下的医学科学技术能力上评价是合理的，满意的，但是患者可能仍会感到身体不舒服、不满意，这就是医学上的躯体形式障碍，2014年的浙江温岭连恩清杀医案就是如此。

总之，当患者不满意医疗结果时需要加强与医生之间的沟通，分析原因并进一步采取补救措施，在技术、法律以及道德允许的框架内解决问题。对于医疗纠纷可以采取医患双方自愿协商、申请人民调解、申请行政调解、向人民法院提起诉讼以及法律、法规规定的其他途径等[8]，这于医患双方都是有益的。患者绝不能采取“医闹”的形式，事实上，“医闹”形式也解决不了任何问题。

包括医患关系在内的任何一种社会关系都至少由关系双方构成，建立和维护这种关系需要双方共同的努力，正是在这一意义上，我们从患者角度思考如何构建“医患命运共同体”，提出“患者何为”的命题。随着医学社会化进程的加快、慢病的增多、公众医学知识与能力的提升等，患者会以崭新的面貌与积极的作为介入医患命运共同体构建之中，与医生一起努力把“医患命运共同体”推向一个更高的阶段与水平。由此，“患者何为”就不单是一个理论命题，而是医疗现实中一道亮丽的风景，这也是患者的医疗使命。患者完成这一使命不仅需要自身的努力，也需要来自医生与社会等多方面的帮助。