医患和谐需要中医智慧*

赵若琳，常运立，杨 放

(海军军医大学基础医学院，上海 200433，954875843@qq.com)

医患双方不仅有明确的目的即诊治疾病，提高患者健康水平，而且疾病是他们要共同面对的敌人，因此，医患之间不是对立的双方，而是一个“健康所系”的命运共同体。然而，近年来医患纠纷的报道层出不穷，如医患间缺乏信任而频发的暴力伤医事件[1]、医生已列入高危职业[2]、通过媒体夸大医生或医院的主体责任[3]等。如何构建和谐医患关系仍然亟须探讨。中医文化是中华民族传统文化的精髓，在漫长与疾病做斗争过程中，也形成了医患之间的相处哲学，其中的智慧可资借鉴。中医文化中有关于机体、生命、健康、疾病及其治疗的自然科学，也有在诊疗过程中形成的关于医疗活动、人际关系和伦理道德等思想观念[4]。正如习近平同志所说：“中医是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙。”这些思想观念中，中医“生命至重，有贵千金”的人本观、“形神合一，心身兼修”的整体观和“动态平衡，过犹不及”的辨证观对医患命运共同体和医患和谐的构建有很好的启发和引导；且医患矛盾绝对不是一方的原因，需要双方共同改善。

1 “生命至重，有贵千金”的中医人本观：医患双方需要共同维护生命神圣性

中医人本观是在儒家“仁爱”思想的影响下建立和发展起来的，《孟子·梁惠王上》载有“无伤也，是乃仁术也”，其强调“医乃仁术，济人为本”[5-6]。《孟子·尽心上》载有“修身以俟之,所以立命也”，这既强调医者要有“仁爱之心”“仁爱之术”，也强调患者要“修身自爱”配合治疗[7]。

1.1 “医乃仁术，济人为本”的医者之心

《淮南子·修务训》记载：“神农……尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。”记叙了作为中医始祖的神农氏为了拯救百姓的疾苦，以身试毒的崇高奉献精神与自我牺牲精神。《黄帝内经》奠定了中医学的理论基础，开篇《素问·宝命全形论》指出：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”，指出世间万物，人的生命是最宝贵的。观晋代医家王叔和在《脉经》序中写道：“医药为用，性命所系”，说明了医生对患者生命尊重和珍爱的重要性。医圣张仲景把中医学“以人为本”“仁爱救人”和“仁术”等传统中医学的行为准则贯穿于中医治疗实践之中，其“精究方术”之目的在于“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生”，对生命抱有高度的仁爱精神[8]。唐代大医学家孙思邈认为：“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。”(《备急千金要方·大医精诚》)清代名医喻昌提出:“医，仁术也。仁人君子必笃于情，笃于情则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。”(喻昌《医门法律》)就是要求医生必须做到“济世活人，誓愿普救含灵之苦”和“以患为本，人命至重”。

和谐的医患关系首先要求医者牢牢地建立起“医乃仁术、济人为本”的理念，对病苦中的人关心和爱护,把患者的生命看得重于千金，只有这样才能为和谐的医患关系打下坚实基础。

1.2 “我命在我，不在于天”的患者之责

医患关系的维护不仅仅是医方的事，也需要患者同样要懂得珍爱生命，配合医生。中医医家早就意识到医患关系中患者的配合十分重要，扁鹊提出了“病有六不治”：“骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不能适，三不治也；阴阳并，藏气不定，四不治也；形羸不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。有此一者，则重难治也。”(司马迁《史记·扁鹊仓公列传》)其中，明确表明了，骄纵不讲道理、不重视身体重视财物、道听途说听信偏方等不配合医生治疗的行为都是影响医患关系和医疗效果的主要因素。《素问·汤液醪醴论》：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服，此之谓也。”这句话的意思是说在疾病诊治过程中，患者(病)为主体(本)，医者(工)为辅助(标)，只有“标本相得”即患者与医生密切配合才能得到最好疗效。同样，《素问·五藏别论》：“拘于鬼神者，不可与言至德；恶于针石者，不可与言至巧。病不许治者，病必不治，治之无功矣。”表明患者的主观能动性和自身努力才是恢复健康的根本力量[9]。清代医家徐大椿所言“天下之病，误于医家者固多，误于病家者尤多”。换言之，患者只有不讳疾忌医、拒绝配合，如实告知病情，才有好的治疗效果。同时，治疗后，患者要有“我命在我，不在于天”(南朝陶弘景《养性延命录》)的生命态度，积极配合治疗、自我调养[10]。现代危害人类的三大疾病都是慢性病(心血管疾病、肿瘤和高血压)，其治疗更是一个漫长的需要医患双方共同努力、积极应对的过程。治疗的效果很大程度上取决于患者按照医嘱服药和调节生活起居，不能把所有的治疗效果都归咎于医生的治疗水平。患者珍爱生命，谨遵医嘱，自我调养，也可以避免医疗效果不佳所带来的医患纠纷。

1.3 “健康所系，性命相托”的医患携手

值得关注的是，医患关系的和谐也需要患者的同理心，医务工作者的生命同样可贵。医务工作者作为一个救死扶伤的群体，应具有较高的社会认同度并受人尊敬，古有“不为良相，即为良医”的美誉[11]。但现如今，媒体对医患冲突的报道不断地冲击着大众的心理。救人者频频受伤害，轻则言语冲突、深陷医患纠纷，重则挥刀所向、伤筋动骨甚至危及生命，医生已被列入高危职业[2]。目前，好的医疗资源仍然稀缺，许多医生护士为了工作不得不高负荷运转，甚至影响正常的休息。在患者抱怨门诊诊疗时间短时，医生也同样对门诊量担忧，有些医生根据门诊量来计算，用在每个患者身上的时间只有2～3分钟；并且大部分患者及其家属认为，医生治好了病是理所应当，如果治不好病就是失职。部分患者家属采取单方面夸大医生或医院的主体责任，甚至通过去医院闹事等非法手段“讨说法”“要赔偿”[3]。医患纠纷不断出现，造成了医务工作者执业环境压力大的同时，也带来了工作风险，并由此引发的医务工作者心身健康和工作怠慢问题又反过来阻碍医患关系的改善[12]。因此，患者要多一分同理心，少一份责难。医患之间，在疾病面前应该成为并肩携手的同盟，秉持着“健康所系，性命相托”的最毫无保留的信任，这或许才是医生与患者这对命运共同体原本该拥有的默契与深情。

2 “形神合一，身心兼修”的中医整体观：既要治疗人的病更要关心病的人

中医整体观始终把人当作一个与自然、社会相关联的整体，这种整体观是“人的医学”的一种体现，即医学的对象不仅是“病”更应是“人”。现代生物医学被称为“跛脚的医学”，只重视患者身上的疾病，不重视患病的人，患者与疾病分离，从而引发很多医患问题。进入21世纪，西方医学才认识到患者心理的重要性，医疗模式变为“生物-心理-社会”模式。然而，早在几千年前，中医就形成“形神合一”“形神合一乃为人”的心身一体观，“上工守神”诊疗中的心身兼顾思想，并且使用情绪疗法、心理疗法治疗情志病，强调人的健康与自然-心理-社会的关系密切[13]。同时，中医强调对不同的患者进行不同的心理安慰、康复指导和互动，这对于医患关系的和谐构建十分有效。

2.1 “欲治其疾，先治其心”的形神兼治

中医要求在临床治疗中，医生要根据患者的心理活动，进行适当的心理疏导。“医患相得”可以改善医患关系，有助准确的诊断，提高疗效[13]。早在《灵枢·师传》就有：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”这就要求医生要身心并治，有关心体贴、耐心劝慰开导患者的正确态度，除此之外还要进行心理疗法，通过说服、解释、安慰等法，从而达到改善患者精神、躯体状况之目的。同时，“入国问俗，人家问讳，上堂问礼，临病人问所便。”说明中医诊疗中对不同的对象要不同的说服方法，以便取得患者与医生的合作，从而到达最好的治疗目的[14]。《素问·征四失论 》有：“诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲候王”，“诊有三常”要求医生要了解患者的贵贱、贫富、苦乐之情，因为贫富苦乐导致患者在体质和心理结构上都有很大差别[13]。

不同年龄段的人心理特点也不一样，由于老龄化社会的加重，慢性病的增多，我国老年患者增多，中医在处理与老年患者医患关系中，也需要智慧的指导。《寿亲养老新书·卷一》：“等闲喜怒, 性气不定。止如小儿, 全在承奉颜色, 随其所欲。”说明老人虽经历丰富，处事沉稳，但也有墨守成规、比较固执的特点，对老年人在治疗中应顺其心意，尊敬而避免触犯。“凡丧葬凶祸不可令吊, 疾病危困不可令惊,悲哀忧愁不可令人预报”，指出老人身心承受力有限，因此在告知消息和病情时要有所选择。《格致余论·养老论》：“夫老人内虚脾弱,阴亏性急……百不如意，怒火易炽”，非常直接地点明了老人性格特点以及比较暴躁的原因，因此在临床上遇到急躁的老人，多些包容和安慰，避免医患矛盾[13]。

此外，唐代的“患坊”，宋代苏东坡创立的“安乐病坊”，都是医者和患者互动的地方，除了一般的诊疗流程，还经常在治疗后和患者互动，关注患者心身健康。现代医学中的康复中心和康复乐园都是对此的借鉴和传承。

“欲治其疾，先治其心”的形神兼治，治疗不一定意味着治愈，心理上的体恤、鼓励与安慰，有时能发挥比手术刀和药物更强大的作用,有时候，一次耐心的倾听，一个鼓励的眼神，一句简单的嘱咐，就能促进患者健康，改善医患关系。

2.2 “为医之道，必先正己”的身心兼修

中医整体观也对古代医生提出了医德和医技身心兼修的要求。比如，“医非学养深不足以鸣世”(《清代名医医案》)身体力行的医技修养，“为医之道，必先正己” (《小儿卫生总微论方》)修心以德的医德修养。这就要求医德和医技必须是相辅相成的，精术是立德的根本，立德是精术的前提。其最好的总结，便是孙思邈《备急千金要方》第一卷的《大医精诚》，这是中医要求医者技德兼修的典范。

“精”就是对医生医技的要求。“上知天文，下知地理，中知人事”(《素问·著至教论》)一直为秦汉以后对医家的素质要求。《医术名流列传》中的“昼耕夜读，手不释卷”，《大医精诚》中的“博极医源、精勤不倦”，《伤寒杂病论》中的“勤求古训、博采众方”，都是中医对作为一个医生最基本的要求。只有医生医技高明，并不断提升自我的医学素养，才能得到患者的信任，治愈更多的患者。从而为和谐的医患关系打下基础。

“诚”就是对医生品德的要求。中医对医者要求不仅要凭借精湛的医术，还要有崇高的医德。《大医精诚》中的“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想”，表明医者对患者要一视同仁，视患犹亲，平等待患，不求经济利益[15]。相反，对患者区别对待，把患者分为三六九等，容易引发医患矛盾。孙思邈《备急千金要方》中“医者不得恃己所长，专心经略财物”，宋朝林逋说：“无恒德者，不可以为医，医生，人命生死之所系”(《省心灵·论医》)，这是传统医疗道德的核心，认为那些贪图钱财、沽名钓誉之辈必定会在行医过程中粗疏草率，更有甚至草菅人命。医生追求个人利益，收患者红包、开高价药和过度医疗等，都会破坏医患关系，相反，要用最精的医术、最好的疗效、最少的费用为患者除病，医患关系才能和谐。

3 “动态平衡，过犹不及”的中医辨证观：适度医疗是对患者最大的关爱

中医辨证观接受了中国古代唯物论和辩证法的思想，用人体内阴阳的变化来解释生命活动和疾病的发生发展。人体内的阴阳对立统一、相互制约，通过各种变化形式，始终保持着一个相对稳定的“动态平衡”，这种平衡不是静止的而是恒动的，这就从认知上解释了为什么人体内的各种检测指标也是不停地在一个范围内波动。阴阳的自和，是指阴阳双方自动维持[16]，倡导人体自愈能力，让患者有自我战胜疾病的信心。中医辨证中“过犹不及”“物极必反”的适度原则，可以有效避免产生过度医疗，从而减少医患矛盾。

3.1 “动态平衡，以平为期”的认知视角：医患双方对疾病认知的辨证

解决过度医疗首先要改变医患双方对疾病的认知。认知、情感和行为，他们之间互相影响、互为平衡[17]。其中，认知对情感和行为的影响尤为重要。改变认知，可以从根本上改变观念，指导心理和行为。

中医辨证观认为人的生命过程是一个动态平衡的过程[18]。人体一切生理机能、生命活动，是阴阳两个方面的对立制约、互根互用、消长转化、交感互藏等不断变化并处在一个动态平衡中，阴阳之间的平衡是动态常阈的平衡，这种动态平衡关系称之为“阴平阳秘”(《素问·生气通天论》)，即人体的健康状态[19]。人体是一个有机的整体，为了维持自身整体的均衡，时刻都处在“失衡—平衡—再失衡—再平衡”的调整过程之中。既然我们人体处在一个不断变化的动态之中，我们体内的各种指标也是在动态变化的。临床中发现，西医的化验指标，即使正常人去检查也不会所有指标都在正常范围内，少许的偏离正常范围，只要调整饮食和生活习惯，又可恢复到正常范围。因此，面对一些指标改变，作为医者可以运用“动态平衡”的认知视角耐心向患者解释说明，消除患者紧张情绪；作为患者，要运用中医辨证观，改变不良认知，避免过度纠结和过度医疗。这些改变，在某种程度上可以促进医患和谐。

同时，中医治疗疾病调整阴阳以达到平和调顺为目的。《素问·至真要大论》：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。中医辨证观认为人体具有强大的自我调节能力，对不平衡进行自我调节和修复，使之平衡协调[18]。健康是阴阳平衡即“阴平阳秘”的状态，人在健康的情况下，经常不断出现一系列的不平衡，由人体内部自动调节使之平衡。同样，阴阳具有“阴阳自和”的特点，即是阴阳双方自动维持和自动恢复其协调平衡状态的能力和趋势，是生命体内的阴阳二气在生理状态下的自我协调和病理状态下的自我恢复平衡的能力[16]，这也进一步说明了人体的自愈能力。比如，何裕民教授提出的抗癌力，其实就是机体面对癌症的一种自愈能力。他认为人体本身具备的抗癌的能力，除了人体免疫系统之外，人们可以改善生活习惯促使自我防范癌变，帮助摆脱癌症干扰，或从癌症伤损中修复，从而维持健康的能力[20]。

因此，从“动态平衡，以平为期”的认知视角改变医患双方对疾病认知，可以增强患者自我战胜疾病的信心，缓解紧张情绪，从而减少医患矛盾。

3.2 “自然合理，过犹不及”的适度医疗：医患双方对疾病治疗的辨证

随着人类发展，科技进步，疾病谱也在发生改变。由早期的急慢性感染性疾病(流感、痢疾、疟疾等)转变为慢性病(心脑血管疾病、肿瘤、高血压等)。早期的急慢性感染性疾病病原单一，通常是运用现代医学征服(抗)和替代的“战争”模式，即单一的抗感染、抗菌、抗病毒[21-22]。

然而，面对慢性疾病高发的现代社会，更要讲究中医辨证观中的“自然合理，过犹不及”的适度原则，减少过度医疗，注重患者的生活质量。过度医疗是近年来产生医患矛盾、医药资源浪费的最主要因素。钟南山院士甚至称过度医疗就是“谋财害命”。著名肿瘤学专家汤钊猷院士反对过度医疗，他提出“对肝癌要‘消灭’与‘改造’并举”“有时候，不治疗是最好的治疗”“买菜、游泳都是治癌好方法”，他写下《中国式抗癌——孙子兵法中的智慧》《〈论持久战〉与癌症防控方略》[23]。心脏病权威胡大一教授也反对过度医疗，中国一年几十万人心脏装支架，其中2/3是不必要的，患者还需终身服用抗凝剂，生活质量降低[24]。从他们的论述中可见，治疗中应坚持“自然合理，过犹不及”的适度原则。这一原则来源于阴阳转化。阴阳消长转化强调一个度，过犹不及、物极必反。其宗旨是“按照这个事物本来面貌因势利导，要更适合、符合这个事物本来发展的途径、趋势”,力争平稳地活着等，而非积极的过度干涉[21-22]，其与希波克拉底所倡导的“身为医生，在治疗的过程中，首先不要再制造新的伤害；其次，要尊重自然的痊愈力量”有异曲同工之妙。