双相障碍患者自杀意念相关因素研究

吴廷娟 关念红

【摘要】 目的：探讨双相障碍（BD）患者自杀意念的危险因素。方法：采用DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ障碍定式临床检查（病人版）对264例BD患者进行定式访谈，筛查自杀意念并对有/无自杀意念组进行对照研究，调查其人口学资料、自杀家族史、精神疾病家族史、病程中是否出现过精神病性症状、应付方式及社会支持等资料。结果：264例患者中有自杀意念的比率为74.2%，多自变量Logistic回归分析发现女性、以抑郁发作为首发临床相及不成熟的应付方式均是产生自杀意念的危险因素。结论：BD患者自杀预防应重点关注女性、应付方式不成熟和首发为抑郁相者。

【关键词】 自杀; 自杀意念; 双相障碍

Study on Related Factors of Suicidal Ideation in Patients with Bipolar Disorder/WU Tingjuan，GUAN Nianhong.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：-115

【Abstract】 Objective：To explore the risk factors associated with suicidal ideation in bipolar disorder patients.Method：A total of 264 patients with bipolar disorder were enrolled in the study and interviewed with SCID-I/P in order to screen their lifetime suicidal ideation，their demographic information，history of suicide attempt，family history of suicide，family history of mental illness，their coping style with coping style questionnaireand social support condition with social support rating scale.Result：74.2% of them had at least one lifetime suicide ideation.Female，the immature coping style and depressive episode of onset were all risk factors ofsuicidal ideation.Conclusion：The suicide prevention of bipolar patients should focus on those who are female，have immature coping styles or experienced depressive polarity of first episode.

【Key words】Suicide; Suicidal ideation; Bipolar disorder

First-authors address：Foshan City Shunde District Wuzhongpei Memorial Hospital，Foshan 528300，China;The Third Affiliated Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510630，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.030

双相障碍（BD）是常见的重性精神障碍，其自杀风险在精神疾病中可能是最高的[1]，国外对BD患者自杀危险因素的探索较多，但观点不一，国内也陆续有从不同角度去探讨BD患者自杀的危险因素，早期李彩霞等[2]就对BD患者自杀未遂的危险因素进行了研究，文献[3-4]分别对伴有焦虑症状及伴有精神病性症状的BD患者自杀未遂的危险因素进行探讨并有相关发现，但自杀未遂已危及生命安全，一个在自杀行为发生前能对自杀起着预测作用的指标将更具临床价值，这个指标就是自杀意念。本研究从社会人口学、临床特征、应付方式及社会支持情况等角度探讨BD患者自杀意念的危险因素，以期能够为BD患者自杀的预防进一步提供有价值的参考信息。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年8月-2011年3月在中山大学附属第三医院精神科门诊和住院部治疗的符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，DSM-Ⅳ）双相障碍诊断标准的患者。研究对象由一名主治医师及一名副主任以上医师共同诊断为双相障碍。纳入标准：具有小学以上文化，能理解问卷内容，无语言沟通障碍。排除标准：继发于躯体疾病的BD，既往或目前有明显躯体疾病及脑器质性疾病;分裂情感性精神病，合并物质依赖及滥用者。本研究获得中山大学附属第三医院伦理委员会批准，患者和/或其家属知情并同意，自愿参加并全程配合研究。

1.2 方法 使用DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ障碍定式临床检查（病人版）（SCID-I/P）对患者進行定势检查，并根据条目“是否出现过想死（不只是怕死）、无计划的自杀观念、自杀未遂或自杀计划”来评定患者是否存在自杀意念，将对上述问题中任何一个分问题回答“是”者列为“有自杀意念组”;使用自编问卷调查患者人口学资料、自杀家族史及精神疾病家族史等，使用应付方式问卷及社会支持评定量表评定患者应付方式及社会支持情况。

1.3 统计学处理 所有数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验;计数资料以率（%）表示，行字2检验;自杀意念及其相关因素的多自变量用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有自杀意念患者的构成比 在入组的264例BD患者中，有自杀意念者196例作为A组，占74.2%（196/264），其中男76例，女120例。无自杀意念68例作为B组，男40例，女28例。

2.2 两组社会人口学资料及临床特征 264例患者均为汉族，男116例，女148例;年龄13～68岁，平均（29.52±11.54）岁，中位年龄26.5岁;已婚107例，未婚157例;有宗教信仰29例;起病年龄7～66岁，平均（22.29±9.80）岁，中位起病年龄为20岁;病程0.25～45年，中位病程为5年;首次为抑郁发作218例，躁狂发作33例，其他形式发作者13例;病程中伴发过精神病性症状81例;有自杀（自杀死亡及自杀未遂）家族史21例;有精神疾病家族史者137例。两组年龄、病程、婚姻、是否有宗教信仰、病程中是否伴发过精神病性症状、有无自杀家族史及精神疾病家族史比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组性别、起病年龄及首发临床相比较，差别均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组社会支持评定量表和应付方式问卷得分比较 A组主观支持分、社会支持总分及解决问题得分均低于B组（P<0.05），而求助分、退避分及合理化得分均高于B组（P<0.05），见表2。

2.4 自杀意念及其相关因素的多自變量Logistic回归分析以自杀意念为因变量，以起病年龄、性别、首发临床相、精神疾病家族史、自杀家族史、病程中是否伴发过精神病性症状、宗教信仰、婚姻状况和量表的客观支持、主观支持、对支持的利用度、社会支持总分、解决问题、自责、求助及退避等因子的得分作为自变量进行多自变量Logistic回归分析，发现女性、首发临床相为抑郁发作是自杀意念的危险因素，而解决问题得分是其保护因素，见表3。

3 讨论

在各类精神障碍中，BD患者的自杀风险可能是最高的[1]，为普通人群的20～30倍[5]。很多研究认为，自杀行为往往始于自杀意念，自杀意念是自杀未遂和自杀死亡的前驱症状，自杀意念与自杀行为是密切相关的[6]。有研究报道，BD患者的自杀意念是自杀未遂的危险因素，能很好地预测自杀，因此能尽早识别出自杀意念的危险因素对制定自杀预防策略具有更深远的指导意义[3-4，7]。Valtonen等[8]报道高达80%的BD在一生中出现过自杀意念或自杀意念加自杀行为，在研究截止时，本研究中有74.2%（n=196）的患者在病程中至少出现过一次自杀意念，与Mackinnon等[9]研究报道的75%相近，由此可见自杀意念是BD的常见症状之一，应予高度重视。

在自杀与性别的关系上，有研究认为BD患者自杀风险与性别无关[10]，但有学者认为男性患者自杀风险高[11]，也有报道认为女性患者自杀风险更高[12-14]，但男性自杀致死率更高[15]。

本研究结果提示，出现过自杀意念的女性患者120例，而男性76例;多因素分析进一步证实了女性是自杀意念的危险因素，这可能与女性患者性格因素、社会地位及社会角色有关。现在社会转型期的女性承担的社会角色越来越多，逐渐从传统的家庭主妇向职场女性转换，并要兼顾家庭及事业，职场竞争激烈，生活压力大，日常生活质量不高下降，社会活动减少，因角色转换而产生的压力也逐渐增加，导致女性精神压力更大，进一步加重负性情绪，从而使女性自杀率增加[14]。此外，女性自杀风险大还可能与其特殊的生物学因素有关，女性在月经期、妊娠期和更年期及前后体内激素水平变化大，体内激素如雌激素水平的下降与情绪波动、负性情绪增加有关[16-17]，进而增加自杀风险。这提示临床工作中，女性BD患者是预防自杀的重点对象;在治疗方面，除了心境稳定剂等药物治疗外，必要时辅以内分泌治疗，同时加强心理治疗和健康教育，以进一步提高疗效，减少自杀风险。

很多文献显示起病年龄越小，即起病越早的BD患者自杀风险越高[4，7，12，18]，国际双相障碍协会的一项Meta分析也提示起病年龄越小的患者更容易出现自杀意念[19]。本研究多因素分析虽未发现两者相关，但单因素分析却发现起病越早的患者出现自杀意念的概率越高，这提示起病年龄也可能是一个影响自杀意念的因素，若加大样本量，也许会得到更具说服力的结果。较早起病的患者，尤其是青少年期起病，病程正好与身心成长的关键时期重叠，在这个时期，个体心智尚不成熟，可塑性大，易受外界影响，情绪波动大，易冲动，易走极端，而且还需要面对升学、就业、恋爱婚姻等人生重大问题，生活事件多发，这些原因均可能会增加自杀的风险。

本研究发现首发症状为抑郁发作是自杀意念的危险因素，这与文献[20]观点一致。可能是首发为抑郁发作的患者在临床上易被误诊及漏诊，尤其是躁狂发作不明显者。有些躁狂发作不明显者，或是回忆不起轻躁狂发作者，或是将轻躁狂状态视为正常者，均很少主动向医生报告相关信息而导致诊断上的偏差[21]。由此提示BD患者若缺乏心境稳定剂的治疗，病情改善有限，尤其是被误诊为单相抑郁者，无稳定心境的抗抑郁治疗将会增加病情复杂性，从而增加自杀风险。

本研究同时发现高解决问题得分是自杀意念的保护因素，这提示成熟的应付方式有助于减少自杀意念的发生。应付方式不成熟的患者，常自责自罪，情绪和行为缺乏稳定性，不勇于正面面对问题，这会为其带来较多消极影响，从而增加自杀风险。因此培养积极成熟的应付方式有助于提高患者处理困难的能力，增强生活技能，减少负性情绪，降低自杀风险，这也需要全社会共同努力才能实现。

社会支持分为主观支持及客观支持，以及对

支持的利用度。社会支持是决定心理应激与健康关系的重要中介因素之一，是个体所拥有社会关系的量化表征。有研究报道都认为良好的社会支持能有效减少自杀的风险[22]。本研究多因素分析虽未发现社会支持与自杀意念的相关关系，但单因素分析却发现有自杀意念组在主观支持及社会支持总分上较无自杀意念组要低。患者主观上的被理解、被认同、被接受、被尊重的感受能增加自我存在价值感，减少负性情绪的产生，从而降低自杀风险。这提示主观支持可能比客观支持更有意义，因此，临床工作中，需进一步帮助患者正确认识和理解社会支持，提高其对社会支持的感受性，引导其建立良好的人际关系及社会支持网络，更重要的是鼓励他们积极参与社会支持体系的建立，让他们变成社会支持体系中的一分子，成为别人的支持者，从而使他们有机会体验到自我被尊重、被接纳及被需要，体会到自我的存在价值。本研究为回顾性研究，处于疾病发作期或者缓解不全的患者均存在认知功能障碍，回忆偏倚不可避免;研究对象均来院就诊者，缺乏来自社区的样本;涉及的危险因素不够全面，比如物质滥用、人格特征、躯体疾病等可能影响自杀风险的因子计入;样本量不够大。在今后的研究中可以继续加大样本量，尽可能全面地纳入可能影响自杀的危险因素资料，以得出更有价值的研究结果。

综上所述，女性及首发为抑郁发作是双相障碍自杀意念的危险因素，成熟的应付方式是其保护因素，临床中注意早期识别这些及干预这些危险因素，培养成熟的应付方式将有利于降低BD患者的自杀风险。

参考文献

[1] Pawlak J，Dmitrak-Weglarz M，Skibińska M，et al.Suicide attempts and psychological risk factors in patients with bipolar and unipolar affective disorder[J].Gen Hosp Psychiatry，2013，35（3）：309-313.

[2]李彩霞，樊愛英，王新礼.双相障碍自杀未遂与相关因素关系的探讨[J].中国神经精神疾病杂志，2003，29（4）：307-308.

[3]陈林，吉振鹏，杨甫德，等.伴焦虑症状双相障碍患者自杀未遂的危险因素分析[J].精神医学杂志，2017，30（2）：81-84.

[4]陈林，吉振鹏，杨甫德，等.伴精神病性症状的双相障碍患者自杀未遂的危险因素分析[J].临床精神医学杂志，2017，27（4）：221-224.

[5] Pompili M，Gonda X，Serafini G，et al.Epidemiology of suicide in bipolar disorder：a systematic review of the literature[J].Bipolar Disord，2013，15（5）：457-490.

[6] Ryu V，Jon D I，Cho H S，et al.Initial Depressive Episodes Affect the Risk of Suicide Attempts in Korean Patients with Bipolar Disorder[J].Yonsei Med J Med J，2010，51（5）：641-647.

[7]王君，陈林，吉振鹏，等.误诊为抑郁症的双相障碍II型患者自杀风险的危险因素分析[J].中国神经精神疾病杂志，2015，41（2）：65-70.

[8] Valtonen H，Suominen K，Mantere O，et al.Suicidal ideation and attempts in bipolar Ⅰ and Ⅱ disorders[J].J Clin Psychiatry，2005，66（11）：1456-1462.

[9] Mackinnon D F，Potash J B，Mcmahon F J，et al.Rapid mood switching and suicidality in familial bipolar disorder[J].Bipolar Disord，2005，7（5）：441-448.

[10] Baldessarini R J，Pompili M，Tondo L.Suicidein bipolardisorder：Risks and management[J].CNS Spectr，2006，11（6）：465-471.

[11] Oquendo M A，Waternaux C，Brodsky B，et al.Suicidal behavior in bipolarmood disorder：clinical characteristics of attempters and nonattempters[J].Journal of Affective Disorders，2000，59（2）：107-117.

[12] Gao K，Tolliver B K，Kemp D E，et al.Correlates of historical suicide attempt in rapid-cyclingbipolar disorder：a cross-sectional assessment[J].J Clin Psychiatry，2009，70（7）：1032-1040.

[13] Alaghehbandan R，Gates K D，Macdonald D.Suicide attempts and associated factors in Newfoundland and Labrador，1998-2000[J].Can J Psychiatry，2005，50（12）：762-768.

[14]王茜，范华，刘振宇，等.不同性别双相障碍患者发生自杀行为等临床特征比较研究[J].神经损伤与功能重建，2017，12（4）：330-337.

[15] Isomets? E T，L?nnqvist J K.Suicideattempts preceding completed suicide[J].Br J Psychiatry，1998，173：531-535.

[16] Baca-Garcia E，Diaz-Sastre C，Ceverino A，et al.Suicide attempts among women during low estradiol/low progesterone states[J].J Psychiatr Res，2010，44（4）：209-214.

[17]張素丽，崔莹，李勇，等.女性自杀与性激素关系的研究.河北医学，2006，28（8）：695-696.

[18] Slama F，Bellivier F，Henry C，et al.Bipolar patients with suicidal behavior：toward theidentification of a clinical subgroup[J].J Clin Psychiatry，2004，65（8）：1035-1039.

[19] Schaffer A，Isomets? E T，Tondo L，et al.International Society for Bipolar Disorders Task Force on Suicide：meta-analyses and meta-regression of correlates of suicide attempts and suicide deaths in bipolar disorder[J].Bipolar Disord，2015，17（1）：1-16.

[20] Boseok Cha，Jeong Hyun Kim，Tae Hyon Ha，et al.Polarity of the First Episode and Time to Diagnosis of Bipolar IDisorder[J].Psychiatry Invest，2009，6（2）：96-101.

[21] Bowden C L.Strategies to reduce misdiagnosis of bipolar depression[J].Psychiatric Services，2001，52（1）：51-55.

[22] Poudel-Tandukar K，Nanri A，Mizoue T，et al.Social support and suicide in Japanese men and women-The Japan Public Health Center（JPHC）-based prospective study[J].J Psychiatr Res，2011，45（12）：1545-1550.

（收稿日期：2019-06-20） （本文编辑：程旭然）