喹硫平联合帕罗西汀治疗脑卒中后抑郁的效果
2019-01-16熊联慧李春华
周 田，熊联慧，李春华，潘 攀
(泸州市精神病医院，四川 泸州 646000*通信作者： 熊联慧，E-mail： 2506551050@qq.com)
抑郁是脑卒中极为常见的并发症之一[1]。脑卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)指脑卒中发生后2年内出现的以情绪低落、思维迟缓、兴趣下降、焦虑失眠为主要特征的一类情感障碍。PSD患者一方面存在神经功能缺损及抑郁症状，另一方面还存在明显的认知障碍，影响患者的神经功能恢复、日常生活能力和运动功能，降低患者生活质量[2-3]。有研究显示，PSD在卒中急性期的发生率为28%，在卒中后4月为56%[4]。PSD的发病机制尚不明确，有研究认为可能是脑组织损伤后去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)功能下降所致[5-7]；也有研究认为在脑卒中后的恢复期，患者对预后感到担忧害怕，从而出现抑郁焦虑症状，影响其主动康复意志，延误康复治疗的最佳时机[8]。Narushima等[9]对PSD伴认知功能缺损患者进行了2年的随访研究，结果显示抑郁可能导致认知缺损，但其是可逆转的，治疗抑郁症有助于改善患者认知功能，提示改善抑郁症状可能是促进PSD患者认知功能恢复的关键。目前常用的新型抗抑郁药物有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs)与选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(Selective Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors，SSNRIs)等，但其抗抑郁效果不佳，且起效慢，治疗早期有增加自杀的风险。研究显示，包括帕罗西汀在内的多种SSRIs类药物均可用于PSD的治疗[10-12]。关于非典型抗精神病药物治疗PSD的研究较少，其中喹硫平作为治疗情感障碍的一线用药，有稳定情绪的作用。目前关于非典型抗精神病药联合抗抑郁药治疗PSD的研究较少，本研究探讨喹硫平联合帕罗西汀对脑卒中后抑郁的有效性和安全性，为PSD的药物治疗提供参考。
1 对象与方法
1.1 对象
以2014年1月-2015年10月泸州市精神病医院门诊和住院的PSD患者为研究对象。入组标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》脑卒中诊断标准；②符合《国际疾病分类(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)抑郁发作诊断标准；③汉密尔顿抑郁量表17项版(Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17)评分>18分；④入组前1周内未使用抗抑郁药。排除标准：①脑卒中发生前有精神病史；②脑卒中急性期；③有严重心、肝、肾疾病者；④无法配合完成治疗者。符合入组标准且不符合排除标准共136例，采用随机数字表法分为研究组(n=73)和对照组(n=63)。本研究经泸州市精神病医院伦理委员会审核批准，入组对象均签署知情同意书。
1.2 治疗方法
两组均维持卒中后常规治疗，包括一般处理(呼吸与吸氧、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制、营养支持)和特异性治疗(改善脑血循环，如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容，神经保护及并发症的处理)。在卒中后常规治疗基础上，两组均给予帕罗西汀(乐友，20 mg/片，浙江华海药业股份有限公司，008A15016)治疗，起始剂量10 mg/d，3日后根据病情逐渐增至20～60 mg/d。研究组在此基础上给予喹硫平(舒思，100 mg/片，苏州第壹制药有限公司，160321)治疗，起始剂量25 mg/d，3日后根据病情逐渐增至50～300 mg/d。
1.3 评定工具
采用HAMD-17评定抑郁症状严重程度。HAMD-17包含7类因子：焦虑/躯体化、体重、认知障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感，部分条目采用0～4分5级评分法，部分条目采用0～2分3级评分法，各条目评分之和为总评分。7分
1.4 评定方法
于治疗前和治疗2、4、8周后，对患者进行HAMD-17、NIHSS和ADL评定；治疗8周后，进行TESS评定。由经过统一培训的3名主治职称以上医师评定，一致性检验Kappa系数为0.87。在医生办公室评定，每位患者耗时约70 min。
1.5 统计方法
2 结 果
2.1 两组一般资料比较
研究组脱落23例(31.5%)，对照组脱落13例(20.6%)，两组脱落率比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组和对照组各50例完成研究，研究组男性28例，女性22例；平均年龄(60.21±7.50)岁；平均病程(31.22±6.65)天。对照组男性30例，女性20例；平均年龄(59.21±6.30)岁；平均病程(30.21±8.35)天。两组性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。
2.2 两组HAMD-17评分比较
治疗前，两组HAMD-17评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2、4、8周后，两组HAMD-17评分均低于治疗前，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.01)。见表1。
2.3 两组NIHSS评分比较
治疗前，两组NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2、4、8周后，两组NIHSS评分均低于治疗前，差异均有统计学意义(P均<0.01)；治疗4、8周后，研究组NIHSS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.01)。见表2。
表1 两组HAMD-17评分比较分)
注：HAMD-17，汉密尔顿抑郁量表17项版；aP<0.01，与同组治疗前比较
表2 两组NIHSS评分比较分)
注：NIHSS，美国国立卫生研究院卒中量表；aP<0.01，与同组治疗前比较
2.4 两组ADL评分比较
治疗前，两组ADL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2、4、8周后，两组ADL评分均高于治疗前，差异均有统计学意义(P均<0.01)，且研究组均高于对照组(P<0.05或0.01)。见表3。
表3 两组ADL评分比较分)
注：ADL，日常生活能力量表；aP<0.01，与同组治疗前比较
2.5 两组疗效比较
治疗8周后，研究组与对照组痊愈例数分别为21例、10例，总有效例数分别为49例、37例，两组痊愈率和总有效率比较，差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)。见表4。
表4 两组疗效比较
2.6 两组不良反应比较
研究组恶心呕吐和口干发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)；研究组嗜睡和体重增加发生率均高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.01)。两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.633，P=0.528)。见表5。
表5 两组不良反应比较
3 讨 论
随着人口老龄化的发展，脑卒中的发生率呈明显增长趋势，且脑卒中的致残率和病死率均较高，并发症较多，PSD是较常见的并发症之一。由于卒中后抑郁可能影响患者的躯体功能康复和认知功能恢复，故选择有效的药物治疗卒中后抑郁至关重要。
本研究结果显示，治疗2、4、8周后，两组HAMD-17及NIHSS评分均低于治疗前，研究组HAMD-17评分低于对照组，差异均有统计学意义(P均< 0.01)；治疗4、8周后，研究组NIHSS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.01)。提示单用帕罗西汀与喹硫平联合帕罗西汀治疗均能改善PSD患者的抑郁症状和神经功能，但联合治疗的效果更佳。这可能与两种药物的药理作用有关。帕罗西汀是一种5-HT再摄取抑制剂，能抑制交感神经兴奋性，提高神经突触间隙中的5-HT浓度，改善抑郁症状。喹硫平可阻断与镇静、抗躁狂作用有关的受体，如中枢多巴胺D1、D2受体及5HT1B、5-HT2等[13-17]；喹硫平能激动5-HT1A受体，有利于前额叶皮层多巴胺的释放，起到抗焦虑作用，小剂量喹硫平可有效改善睡眠、调节情感障碍[18]。喹硫平与帕罗西汀均能提高突触间歇中5-HT浓度，5-HT能诱导新的突触联系，促进感觉运动突触生长，增强脊髓运动神经元的兴奋性，提高运动反应目的性，从而促进瘫痪肢体的功能恢复[19-20]。本研究显示，治疗前，两组ADL评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2、4、8周后，两组ADL评分均高于治疗前，且研究组均高于对照组(P<0.05或0.01)，提示两种治疗方法均能提高PSD患者的生活自理能力，但联合治疗的效果更佳。患者生活自理能力的提高可能与抑郁情绪的改善及神经功能的恢复有关。研究组恶心呕吐和口干发生率低于对照组，嗜睡和体重增加发生率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)；但两组不良反应总发生率差异无统计学意义(P=0.528)。提示两种疗法均可导致不良反应，但安全性相当。
综上所述，喹硫平联合帕罗西汀与单用帕罗西汀治疗均能改善脑卒中后抑郁患者的抑郁症状、神经功能和生活自理能力，但联合治疗的效果更佳。但本研究存在一定局限性，首先，样本量较小；其次，采用的评定工具较单一；最后，观察时间较短。建议今后开展大样本、长期随访研究，以进一步验证本研究结论。
